经内镜逆行性胰胆管造影术的应用

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1、经内镜逆行性胰胆管造影术的应用黄石市爱康医院湖北黄石435000【中图分类号】R614.2+4【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2015)6-0310-01经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)诞牛于60年代后期，医牛将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到I•二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管的技术。1968年首次报道了经内镜逆行胰胆管造影术，可以成功显示胰胆管结构来诊断胆总管结石、胆道良恶性梗阻、胰腺占位等胰胆系统疾病。1974年,Kawai、Classen等相继报道了ERCP下十二

2、指肠乳头括约肌切开术(EST),开辟了治疗性ERCP时代。通过ERCP可以在内镜下放置鼻胆引流管(ENBD)治疗急性化脓性梗阻性胆管炎、行胆管支架引流术、胆总管结石取石术等微创治疗。随着影像技术的进步，MRCP因其无创、无X线照射、不需造影剂等优点己逐步取代诊断性ERCP,成为胰胆疾病首选的诊断方法，ERCP逐渐转向胰胆疾病的治疗，由于ERCP不用开刀，创伤小，手术时间短，并发症较外科手术少，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。在短短几十年中ERCP在临床上取得了巨大的成绩，已经成为当今胰胆•疾病重要的治疗手段⑴01在胰腺胆疾病中的临床应用1.

3、1胆•总管结石胆总管结石是胆道梗阻最常见的原因。临床表现为胆绞痛、梗阻性黄疸、胆管炎或胆源性胰腺炎。ERCP诊断胆总管结石的敏感度及特异度超过95%。目前在专家手中，ERCP乳头括约肌切开取石成功率大于90%,总的并发症的发牛率5%,死亡率小于1%,均优于手术治疗。在选择性胆管插管失败时，可行预切开术，但其并发症的发生率要高于常规方法。除乳头扌舌约肌切开外，另外可选择胆道括约肌气囊扩张。一些特殊病例，如凝血异常、ERC术后胰腺炎高危人群等,可选择气囊扩张。取出结石通常选择气囊或网篮，大结石或按顿结石，取石较困难，可以选择机械碎石。取石不成功，

4、应置入胆道支架或鼻胆引流管引流[2]o1.2良恶性胆道狭窄ERCP可用于恶性胆道梗阻的诊断和治疗，活检、刷检和超声内镜介导下穿刺均可提供组织学诊断，但总的敏感度不高于62%。ERCP也用于胆道良性梗阻、胆道先天性异常及手术后并发症的诊断治疗，包括肝移植后胆系并发症。对于胆管狭窄可行内镜下扩张及支架引流治疗。置入胆道支架可为良恶性胆道梗阻提供有效引流，其中金属支架畅通吋间是塑料支架的2倍，而且成本效益比更好。金属支架适用于预期生存时间较长、无远处转移及塑料支架开通时间短的病人。胆道支架也有助于术后胆道狭窄及胆痿的治疗。1.3Oddi氏括约肌功能

5、障碍Oddi氏括约肌功能障碍表现与胆道疾病或胰腺疾病类似。90%以上患者括约肌切开后疼痛消失。一些研究认为括约肌切开有益，但尚未得到公认，应进一步研究；Oddi氏括约肌功能障碍患者ERCP后并发症发生率高，临床上应谨慎。1.4慢性胰腺炎ERCP行胰管造影，对有症状的胰管结石、胰管狭窄和假性囊肿可行镜下治疗。胰管狭窄通过扩张和支架治疗可得到有效的治疗，对于慢性阻塞性胰腺炎腹痛患者首选内镜治疗，只有内镜治疗无效或复发的病例可考虑采用手术治疗。慢性胰腺炎患者按顿的胰管结石可诱发腹痛和急性胰腺炎，因为胰管狭窄，胰管括约肌切开取石较困难，往往需要体外震

6、波碎石后再尝试内镜下取石。1.5胰痿胰管破裂或胰痿多由急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺外伤及手术损伤造成。胰痿可出现胰源性腹水、假性囊肿形成或二者同吋存在。胰管支架已成为胰痿的常用的治疗方法。人部分严重的胰管损伤可置入桥样支架以重建正常的胰管引流。1.6胰腺囊肿ERCP可用于诊断治疗胰腺液体积聚，包括急性假性囊肿、慢性假性囊肿及胰腺坏死。与膜管相通的液体积聚可经乳头治疗，不通者可经胃或十二指肠引流。EUS可用来穿刺前定位，以避开血管。与胰管相通的液体积聚包括胰尾部的囊肿，可由经乳头放置胰管支架。经胃或十二指肠假性囊肿引流，虽然技术要求较高，但技术

7、熟练的医师成功率仍大于80%o假性囊肿引流的并发症包括胰腺炎、出血、穿孔及感染。2适应症2.1胆道梗阻引起的黄疸2.2临床、实验室或影像学检查支持胰腺或胆道疾患（如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等）2.3胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、膜腺囊肿等2.4原因不明的胰腺炎2.5Oddi括约肌测压2.6胰管或胆管的组织活检需要强调的是由于CT、超声内镜和核磁共振下胰胆管成像技术（MRCP）的进步，单纯诊断性的ERCP0前很少应用，除非临床上高度怀疑某种疾病并且确实需要ERCP协助诊断II寸才考虑应用3禁忌症3.1严重的心肺或肾功能不全者3.2急性胰腺炎或

8、慢性胰腺炎急性发作（胆源性除外）3.3对碘造影剂过敏4术前准备4.1严格把握适应症，评估手术危险，操作难度，为减少操作风险而进行的术前处理（预防性的抗生素应用），内