ERCP在胆胰疾病诊治中的应用

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1、ERCP在胆胰疾病诊治中的应用天津市南开医院微创外科中心消化内镜中心王庆1968年Macume首次报告（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）1974年Kawai和Classen等人首次采用内镜乳头括约肌切开术（endoscopicsphincterotomy，EST）治疗胆管结石（commonbileductstones，CBDS）。国内80年代诊疗快速发展，肝外胆管结石治疗进入了微创时代。随着内镜的配件的改进，内镜治疗各种胆胰管疾病在临床上得到了广泛应用。目前ERCP分为诊断性和治疗

2、性两类.有条件的地方，在诊断胆胰疾病方面MRCP逐渐取代了ERCP，作为治疗目的和直接观察十二指肠乳头情况，ERCP仍视为主要手段，并广泛应用于临床。肝外胆管解剖图胆胰管合流正常分型图胆胰管合流异常图胰管各支影响ERCP诊断因素及预防一、胰胆管显示不清1、插管不当、导管进入乳头角度不佳，或插入胆胰管间小凹内。可外拉导管、调节角度、用抬角器上托导管，向乳头11-12点方向试插。2、造影剂过浓，以30％泛影葡胺最佳。3、变换体位，可头低、左右前斜位、右侧位、仰卧位可充分显示肝内外胆管。4、乳头括约肌成形或EST术后患者，造影剂排出过快可用气囊导管造影并

3、维持头低位。二、气泡干扰气泡来源多来自导管内空气未排净，胆管下端开放，oddis括约肌成形术或EST术后患者肠道气体进入胆道。ERCP少注气防止十二指肠高压，注药前抽净造影管内气体，采用头低脚高位。可用气囊导管将气体排出，置鼻胆管后变换体位。气泡特点：圆形，上下游动，大小可变形可与小结石相鉴别。三、内窥镜的影响内镜与胆胰管交叉或重叠后影响观察，可提拉内镜至胃腔观察全部胆胰管影像。经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（Endoscopicspincteromy，EST）1974年首先在西德和日本开始，成功率90％。优势：痛苦小，重复性好，残石率低，不麻醉

4、，不剖腹，不损伤胆管和十二指肠，不受术后粘连及年老体弱限制。一、EST方法及范围1、根据乳头类型及开口情况常用切开方法有三种：退刀切开法、推进刀切开法、电针开窗法。习惯采用，插管成功进入导丝达胆管内用三腔切开刀沿导丝进行切开。2、切开范围：以胆管肠腔内隆起作为标志（肝外胆管壁段），按情况需要分大中小切开（隆起全部切开，切开隆起2/3，切开隆起1/3）。小切开中切开大切开3、电针开窗术：对插管困难，用退刀及推进刀行乳头括约肌切开困难或壶腹结石嵌顿者，可行电针开窗术。开窗时应在乳头隆起最高点11-12点方向逐层切开，发现白色管状隆起时即为胆管壁，电针打

5、开管壁用造影管试插成功后，再用退刀追加切开。方法：网篮取石，机械碎石网篮，经口胆道镜液电碎石，中药排石。二、并发症预防和处理一般统计EST并发症占7％左右，以出血，穿孔，结石嵌顿，胰腺炎和胆管炎多见。死亡率1％左右。1、出血－是最常见并发症。操作时尽量使导丝处于11-12点，避免过猛，过快，采用切开与混合电流。少量出血，可用盐水冲洗，或局部喷洒凝血酶或孟氏液，或局部粘膜下注射1：10000肾上腺素溶液，多数可达止血目的。大量出血多损伤十二指肠后动脉，因为该动脉约有5％中末极在胆管前端绕行，出血量大，喷射状，内镜难止血，应及时手术止血。2、穿孔－切开

6、超过胆管十二指肠壁段的结果。腹透肾脏轮廓影像出现或膈下游离气体即可证实。处理：禁食水，有效胃肠减压，半坐位及补液，全身应用有效抗生素，密切观察，多数可非手术治愈。如有腹膜后脓肿形成，则应手术切开引流。3、结石嵌顿和胆管炎－多见结石过大及乳头切开太小有关，术后药物排石也可造成结石嵌顿，排石后可自愈。必要时行十二指肠镜检查，用导管将结石推回胆管内，如有脓性胆汁则行鼻胆管引流，是防止AOSC有效方法。术中结石嵌顿可用应急碎石器碎石，再用普通网篮取石。4、急性胰腺炎－多与技术操作不当，药物刺激，EST时热浪冲击，EST后乳头水肿胰液排出不畅，结石梗阻有关。

7、多为一过性胰腺炎，一周内可经非手术治愈。对重症胰腺炎病人临床应积极处理。EST困难，或反复多次取石病人，术后应留置鼻胆管引流对防止术后胰腺炎有益。5、胆囊炎和胆囊穿孔－少见的并发症，多见合并有胆囊结石的病人。EST时应尽量减少通电烧灼次数，乳头做足够切开，通畅胆汁引流，减少胆管内压力。6、乳头括约肌再狭窄－可再行EST，但应注意切开不要过大，防止穿孔。ERCP在胰胆疾病中的X线表现一、慢性胰腺炎，胰管结石ERCP显示胰管狭窄，扩张，迂曲，变形，类似串珠样改变，或合并胰管结石。它的特点是炎症累及范围广，一般涉及头、体、尾全部，与胰腺癌不同。二、胰腺癌

8、胰腺癌累及胰管时出现，局部狭窄，梗阻，破坏或鼠尾状1、突然中断型：肿瘤近肠侧胰管显示正常，肿瘤部的胰管突然梗阻中断，远端胰