ercp在胆胰疾病诊治中的应用ppt课件

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1、ERCP在胆胰疾病诊治中的应用11968年Macume首次报告（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）1974年Kawai和Classen等人首次采用内镜乳头括约肌切开术（endoscopicsphincterotomy，EST）治疗胆管结石（commonbileductstones，CBDS）。国内80年代诊疗快速发展，肝外胆管结石治疗进入了微创时代。2随着内镜的配件的改进，内镜治疗各种胆胰管疾病在临床上得到了广泛应用。目前ERCP分为诊断性和治疗性两类.有条件的地方，在诊断胆胰疾病方面MRC

2、P逐渐取代了ERCP，作为治疗目的和直接观察十二指肠乳头情况，ERCP仍视为主要手段，并广泛应用于临床。3肝外胆管解剖图4胆胰管合流正常分型图5胆胰管合流异常图胰管各支6影响ERCP诊断因素及预防7一、胰胆管显示不清1、插管不当、导管进入乳头角度不佳，或插入胆胰管间小凹内。可外拉导管、调节角度、用抬角器上托导管，向乳头11-12点方向试插。2、造影剂过浓，以30％泛影葡胺最佳。3、变换体位，可头低、左右前斜位、右侧位、仰卧位可充分显示肝内外胆管。4、乳头括约肌成形或EST术后患者，造影剂排出过快可用气囊导管造影并维持头低位。8二、气泡干扰气泡来源多来自导管

3、内空气未排净，胆管下端开放，oddis括约肌成形术或EST术后患者肠道气体进入胆道。ERCP少注气防止十二指肠高压，注药前抽净造影管内气体，采用头低脚高位。可用气囊导管将气体排出，置鼻胆管后变换体位。气泡特点：圆形，上下游动，大小可变形可与小结石相鉴别。9三、内窥镜的影响内镜与胆胰管交叉或重叠后影响观察，可提拉内镜至胃腔观察全部胆胰管影像。10经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（Endoscopicspincteromy，EST）11一、EST方法及范围1、根据乳头类型及开口情况常用切开方法有三种：退刀切开法、推进刀切开法、电针开窗法。习惯采用，插管成功进入

4、导丝达胆管内用三腔切开刀沿导丝进行切开。122、切开范围：以胆管肠腔内隆起作为标志（肝外胆管壁段），按情况需要分大中小切开（隆起全部切开，切开隆起2/3，切开隆起1/3）。13小切开中切开14大切开153.电针开窗术：对插管困难，用退刀及推进刀行乳头括约肌切开困难或壶腹结石嵌顿者，可行电针开窗术。开窗时应在乳头隆起最高点11-12点方向逐层切开，发现白色管状隆起时即为胆管壁，电针打开管壁用造影管试插成功后，再用退刀追加切开。1617二、并发症预防和处理18一般统计EST并发症占7％左右，以出血，穿孔，结石嵌顿，胰腺炎和胆管炎多见。死亡率1％左右。191、出

5、血－是最常见并发症。操作时尽量使导丝处于11-12点，避免过猛，过快，采用切开与混合电流。切开刀尾端尽量下压，刀向上托起，自内向外切。少量出血，可用盐水冲洗，或局部喷洒凝血酶或孟氏液，或局部粘膜下注射1：10000肾上腺素溶液，多数可达止血目的。大量出血多损伤十二指肠后动脉，因为该动脉约有5％中末极在胆管前端绕行，出血量大，喷射状，内镜难止血，应及时手术止血。202、穿孔－切开超过胆管十二指肠壁段的结果。腹透肾脏轮廓影像出现或膈下游离气体即可证实。处理：禁食水，有效胃肠减压，半坐位及补液，全身应用有效抗生素，密切观察，多数可非手术治愈。如有腹膜后脓肿形成，

6、则应手术切开引流。213、结石嵌顿和胆管炎－多见结石过大及乳头切开大小有关，术后药物排石也可造成结石嵌顿，排石后可自愈。必要时行十二指肠镜检查，用导管将结石推回胆管内，如有脓性胆汁则行鼻胆管引流，是防止AOSC有效方法。术中结石嵌顿可用应急碎石器碎石，再用普通网篮取石。224、急性胰腺炎－多与技术操作不当，药物刺激，EST时热浪冲击，EST后乳头水肿胰液排出不畅，结石梗阻有关。多为一过性胰腺炎，一周内可经非手术治愈。对重症胰腺炎病人临床应积极处理。EST困难，或反复多次取石病人，术后应留置鼻胆管引流对防止术后胰腺炎有益。235、胆囊炎和胆囊穿孔－少见的并发

7、症，多见合并有胆囊结石的病人。EST时应尽量减少通电烧灼次数，乳头做足够切开，通畅胆汁引流，减少胆管内压力。246、乳头括约肌再狭窄－可再行EST，但应注意切开不要过大，防止穿孔。25ERCP在胰胆疾病中的X线表现26一、慢性胰腺炎，胰管结石ERCP显示胰管狭窄，扩张，迂曲，变形，类似串珠样改变，或合并胰管结石。它的特点是炎症累及范围广，一般涉及头、体、尾全部，与胰腺癌不同。2728二、胰腺癌胰腺癌累及胰管时出现，局部狭窄，梗阻，破坏或鼠尾状1、突然中断型：肿瘤近肠侧胰管显示正常，肿瘤部的胰管突然梗阻中断，远端胰管不显影。2、逐渐中断变细型：近端胰管逐渐变

8、细，僵硬，分支消失，继之中断，远端胰管不显影。3、狭窄型：胰管一段