儿童结核性脑膜炎的临床诊断与治疗

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1、儿童结核性脑膜炎的临床诊断与治疗【摘要】结核性脑膜炎是小儿结核病最严重的一种病型。常发生在初染1年内，尤其是3月～6月内，好发于5岁以下婴幼儿。结核性脑膜炎发病常为全身血行播散型结核的一部分，少数为隐匿的血行播散时在脑膜或脑实质的结核病灶引起，一旦有干酪病灶破溃入蛛网膜下腔或脑室管膜系统即可发生结脑。【关键词】儿童结脑性脑膜炎诊断治疗1临床资料1.1一般资料我院自2005年8月~2009年12月共收治儿童结核性脑膜炎患者55例，其中男性38例，女性为17例，发病年龄为1个月～11岁，平均5.4岁，病程7天～1年，临

2、床特点主要为头痛36例，呕吐42例，意识障碍22例，脑膜刺激征阳性32例。10例患儿有肺结核史，1例有肠系膜结核史，均为住院患者，其中28例治愈，27例好转。现将治疗过程汇报如下。1.2临床表现1.2.1一般结核中毒症状包括发热、食欲减退、消瘦、睡眠不安、性情及精神改变等。1.2.2神经系统症状和体征①脑膜刺激症状和体征：患儿可有恶心、呕吐、头疼、颈强直、Brudzinski征(+)、Kernig征(+)以及Babinski征(+)。②颅神经损害：常见面神经，动眼神经，外展神经麻痹。③脑实质受损症候：常见偏瘫、失语

3、、肢体异常运动等表现。④6颅压增高现象：表现头疼、呕吐、肌张力增高、惊厥、意识障碍，以及脑疝危象。⑤脊髓障碍症候：表现为根性疼痛，以及截瘫、大小便失禁或潴留等。1.2.3病程分期(1)前驱期(早期)：约1～2周，患儿可有发热、食欲减退、睡眠不安、性情改变、烦躁好哭或精神呆滞、便秘或呕吐、年长儿可述头疼。(2)脑膜刺激期(中期)：约l～2周，头疼持续并加重，呕吐、多为喷射性，知觉过敏，易激惹，烦躁或嗜睡交替出现。婴儿可惊厥，出现早，且发作后意识尚清。出现脑膜刺激征、颅神经麻痹、颅压增高和脑积水的症状、体征以及偏瘫症状

4、。(3)昏迷期(晚期)：约1～3周，以上症状逐渐加重，神志由意识朦胧、半昏迷而进入昏迷。常见在惊厥后陷入昏迷，阵挛性或强直性痉挛发作频繁，颅压增高及脑积水症状更加明显，可呈角弓反张，去大脑或去皮层强直，终因呼吸心血管运动中枢麻痹而死亡。1.3临床检查1.3.1脑脊液检查压力增高(200～360mmH2O)，也可因炎性黏连，椎管梗阻而压力降低。外观：早期多为无色透明，而中期或晚期可为混浊，呈玻璃样，浅黄或橙黄色。65%的结脑患儿脑脊液标本静置24小时，可有薄膜形成，典型的薄膜呈漏斗状，从液面中央倒置至试管底部，用它做

5、涂片更易找到结核杆菌。白细胞轻～中度增高(25×106～500×106/L)，约2/3病例白细胞在100×106～500×106/L，约5%病例白细胞超过1000×106/L，个别病例可高达10000×6106/L以上。大多数病例(约86%)以淋巴细胞占优势，但在急性期或恶化期可以中性粒细胞占优势。一般经过一周左右转变为淋巴细胞占优势。偶见结脑患儿脑脊液白细胞数始终在正常范围。脑脊液蛋白增高大多在40～300mg/dl之间。蛋白含量显著增高多提示脑脊液循环发生障碍，脊髓蛛网膜炎性黏连，椎管梗阻。糖含量降低，氯化物降

6、低占80.2%，常低于640mg/dl，一般多较化脓性脑膜炎明显。糖和氯化物同时降低是结核性脑膜炎的典型改变。结核性脑膜炎脑脊液改变常最早出现白细胞升高，其次是蛋白升高，再其次是糖和氯化物下降。在结核性脑膜炎的早期糖和氯化物可以正常。小儿结核性脑膜炎在治疗后脑脊液糖首先恢复，继而是白细胞下降，蛋白降低，糖持续降低往往提示预后不良。1.3.2X线检查胸部X线检查约85%结脑病儿的胸片有结核病的改变，其中90%为活动性病变。按病型分类，呈粟粒型结核者占47.6%。胸片证明有血行播散性结核病，对确诊结核性脑膜炎很有意义。

7、脑CT扫描可见脑室扩张、颅底铸形强化及脑实质病变如结核瘤等。1.3.3结核菌素试验结核性脑膜炎病人结核菌素多呈阳性反应，但约5%为假阴性。1.3.4皮肤粟粒疹在血行播散性结核病人可以出现。眼底检查约14%病儿的脉络膜上发现结核结节。在皮肤粟粒疹及眼底找到结核结节，对结脑的诊断与胸片证明有粟粒型肺结核具有同样重要的诊断意义。61.4诊断要点临床表现具有上述症状、体征。胸部X线检查发现结核病灶。CSF检查呈典型改变、脑CT检查有上述发现。结核菌感染的依据患儿多无卡介苗接种史，有结核病接触史，PPD试验阳性，CSF涂片或

8、培养发现结核杆菌。出现脑征或做脑脊液检查前，应与上呼吸道感染，手足搐搦症、风湿热舞蹈病、消化不良、伤寒、肠蛔虫症等相鉴别。脑征出现或脑脊液检查后，应与病毒性脑炎，不规则治疗的化脑、脑肿瘤、脑脓肿、脑囊虫病、隐球菌性脑膜炎、脑血管畸形和脑脱髓鞘病等相区别。2治疗结核性脑膜炎的治疗主要是抓住两个环节，一是控制炎症，二是控制颅内压。2.1糖皮质激素：可抑制炎症渗出