结核性脑膜炎诊断与治疗进展.ppt

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1、结核性脑膜炎诊断与治疗进展结核性脑膜炎(Tuberculousmeningitis，TBM)是结核杆菌引起的以脑膜为主的非化脓性炎症，脑实质及脑血管亦常受累.TBM约占活动性结核病的l％，是最常见的肺外结核病.约有30％的TBM患者虽经抗结核治疗但仍死亡，早期诊断与及时治疗是改善预后的主要因素.临床表现临床表现TBM无特征性I

2、缶床表现，常见症状为头痛(50％一80％)、发热(60％一95％)、厌食与体重减轻(60％一80％)、呕吐(30％一60％)、畏光(5％一10％)；常见体征为颈抵抗(40％一80％)、神志改变(30％一60％)、颅神经损害(30％一50％)、精神异常(10

3、％一30％)、偏瘫(10％一20％)、截瘫(5％一10％)、癫痫(成人5％，儿童50％)脑脊液检查结核分枝杆菌病原学检结核性脑膜炎的病情分级英国医学研究委员会将结核性脑膜炎的病情严重程度分为：I级：Glasgow昏迷量表评分15分，无局灶性神经系统体征；II级：Glasgow昏迷量表评分11一14分，有局灶性神经系统体征；11I级：Glasgow昏迷量表评分10分或以下。结核性脑膜炎的临床诊断Thwaites标准:(1)确定诊断(Definite)：CSF中发现结核分枝杆菌。(2)TBM可能(Probable)：满足下列3条中的1条或以上：①CSF以外发现结核分枝杆菌；②x线发现

4、活动性肺结核；③其他肺外结核的临床证据。(3)TBM可疑(Possible)：满足下列7条中的4条或以上：①有结核病史；②CSF中以淋巴细胞为主；③病史超过5d；④CSF与血浆葡萄糖比值低于0．5；⑤神志改变；⑥CSF黄色外观；⑦有神经系统定位体征。国内去除CSF黄色外观和神经系统定位体征，而增加CT或MRI异常和眼底异常2条指标；该研究还建议当TBM可疑的诊断成立，即应开始抗结核治疗，尤其在TBM病情危重时。结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎的鉴别年龄(岁)：>36(+2分)，<36(0分)；血白细胞数(106／L)：≥15000(4分)，<15000(0分)；病程(d)：t>6d(一

5、5分)，<6d(0分)；CSF白细胞数(106／L)：／>900(3分)，<900(0分)；CSF中性粒细胞比率：≥75％(4分)，<75％(0分)。如总得分≤4则支持结核性脑膜炎，总得分>4支持化脓性脑膜炎.抗结核治疗治疗原则(1)早期用药、联合用药、规律用药、适当剂量、全程用药的结核病化疗原则；(2)选用有杀菌、灭菌作用，且可通过血脑屏障良好的药物。抗结核化疗方案今年6月英国感染学会发表的结核性脑膜炎治疗指南中将异烟肼(INH)、利福平(RFP)和吡嗪酰胺(PZA)列入核心抗结核药物，第四种药物可选用乙胺丁醇(EMB)、链霉素(SM)或氟喹诺酮类中的一种，一般选用乙胺丁醇.该

6、指南推荐的成人结核性脑膜炎抗结核方案为：INH300mg／d，口服，12个月；RFP450mg／d(体重<50kg或600mg／d(体重≥50kg)，口服，12个月；PZA1．5g／d(体重<50kg)或2．0g／d(体重≥50kg)，口服，2个月；EMB15mg／kg，口服，2个月。由于中国人有80％属INH快代谢型，与西方人有别，而快代谢型的血及脑脊液药物浓度仅为慢代谢型的20％一50％。INH可用至600—900mg／d，iv，3个月后减量口服。糖皮质激素联合抗结核药物的应用在结核性脑膜炎中，糖皮质激素能减少结核性渗出物，降低颅神经受损及梗阻性脑积水的发生率，减轻继发性脑血

7、管炎，促进脑膜和脑实质炎症的消散和吸收，防止纤维组织增生和粘连，并能缓解中毒症状，恢复受损的血脑屏障.糖皮质激素能降低TBM患者的死亡风险[RR=0．78，95％CI(0．67，0．91)，n=l140]。此外，神经系统后遗症的风险也有降低[RR=0．82，95％CI(0．70，0．97)，n=720]。激素使用的副作用包括消化道出血、感染和高血糖，但均较轻微而且可防治。表明糖皮质激素能降低TBM患者的死亡风险，并能降低神经系统后遗症的风险。发病时昏迷、CSF蛋白定量>3g／L是预后不良的重要指征；临床症状体征完全消失，CSF细胞数、蛋白、糖和氯化物恢复正常提示预后良好。但即使经

8、过适当的治疗，仍有约三分之一的TBM患者死亡.