结核性脑膜炎的治疗进展

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1、结核性脑膜炎的内科治疗进展马晨阳1杜斌2(1.内蒙古扎兰屯市医保局2.内蒙古呼伦贝尔市结核医院扎兰屯市162650)结核性脑膜炎(TBM)是威胁人类健康的重症结核病之一，早期诊断和治疗对预后起关键作用。有文献报道：第1周幵始抗结核治疗，70%缓解；第2周开始抗结核治疗，50%缓解；超过3周才抗结核治疗，疗效极差；若不治疗，病死率100%llj。TBM的转归和预后取决于抗结核治疗的早晚、化疗方案正确与否、激素、降颅压、鞘内注射是否适当、所感染的结核菌是否耐药、患者发病年龄、病型、是否有合并症等因素［2'闫世明［4］认为TBM的治疗应遵循以下原则①早期用药、联合用药、规律用

2、药、适当剂量、全程用药的结核病化疗原则;②选用有杀菌、灭菌作用，且通过血脑屏障良好的药物。现将TBM的内科治疗进展综述如下：1抗结核药物的使用1.1常用药物、用法及不良反应目前对结脑治疗肯定的药物有：异烟肼、利福平、毗嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸钠、氧氟沙星等。①异烟肼(H)，全杀菌药，早期杀菌作用最强，易透过血脑屏障。成人600-900mg/d，异烟肼代谢属快速乙酰化型，为保持脑脊液中有效抗菌浓度，重症可以用至1200mg/d，儿童15-30mg/(kg.d)，静脉滴注，3个月后减量口服。主要不良反应为周围神经炎及肝脏损害。②利福平(R),全杀菌及

3、灭菌药，不能或不易透过血脑屏障，只有部分通过炎性血脑屏障，脑脊液巾是血巾浓度的10%-20%，但已超过最低抑菌浓度。成人450-600mg/d,儿童10-20mg/(kg.d)，空腹顿服。主要不良反应为肝、肾功能损害、胃肠道反应、流感样综合征及白细胞、血小板减少。③链霉素(S)，半杀菌药，对碱性环境下细胞外结核菌有汆火作用，不易透过血脑屏障，脑膜炎时脑脊液是血屮浓度的20%。成人0.75-1.0g/d,儿童15mg/(kg.d)，1次肌内注射。主要不良反应为听祌经及肾脏损害。④毗嗪酰胺(Z),半杀菌药，对急性炎症区、干酪病灶区内生长缓慢的结核菌有特殊杀菌作用。能自由通过血

4、脑屏障，在脑脊液屮浓度高，川*以作为治疗主药。成人1.5g/d，儿童10-20mg/(kg.d)，顿服。主要不良反应为肝脏损害及尿酸增高致关节痛。⑤乙胺丁醇(E)，抑菌药，结脑时脑脊液中浓度是血液浓度10%-50%，主要不良反应为球f视神经的损害。1.2多耐药结脑的药物治疗由于结核病患者治疗不规律，导致耐药增多，Patel等［5］统计了1999-2002年雨非350例TBM中有8.6%的患者对异烟肼和利福平耐药，其中17例患者死亡，这也提示了多耐药TBM的死亡率较高。Mukherjee161等指出针对耐药现象应早期治疗、治疗方案个体化、使用二线药物剂量最大化、多种药物同时

5、使用。Nakajima［7］主张：如果确诊为感染耐药绍核，4-5种抗结核药加用氟喹喏酮类药物、p-内酰胺抗菌素和干扰素。Walwaiker［8］等认为，氟喹喏酮类药物可以在多耐药的患者中长期使用。于步润［3］主张：如出现耐药，可选用阿米卡星(AMK)、氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星(LVFX)、卷曲霉索(CPM)、环丝氨酸(CS)、利福布汀(RFB)、异烟肼对氨基水杨酸盐。选用原则应以药敏试验结果为依据。1.3抗结核治疗的辅助用药Tomioka［9］研究发现，使用白介素-2和粒-巨噬细胞集落刺激因子等免疫调节剂在辅助抗结核治疗中是有效的。TSemwa［10］等通过实验发

6、现免疫调节剂沙利度胺或其同类衍生物在治疗结脑患者中付能有潜在的作用，但不同药物的具体副作用还需进一步考证。3.1适应证：口前常规应用已成共识：①有屮重度毒血症症状者；②伴有意识障碍者；③有脑水肿、颅内高压、脑积水患者；④有脑膜粘连、椎管内阻塞者。3.2作用机制：①讨以减少脑膜的渗出和脑水肿、促进炎症的消散和吸收、防止纤维组织增生，同时能缓解中毒症状，恢复受损的血脑屏障;②减轻继发性脑血管炎、脑软化和视神经根炎，降低颅神经受损及脑脊液循环通路梗阻的发生率;③减轻IV型变态反应，抑制结缔组织增生，减少粘连及瘫痕形成。3.3用法、用量：张齐北［11］等推荐①强的松:30-40m

7、g/dX6-8周:②强的松龙:1.5-2mg/kg.dX6-8周；③地塞米松:轻型5-10mg/dX3-4周，重型10mg/d静滴X3-4周，危重型2-2.5mg鞘内注射毎周2-3次；④氢化可的松:成人150-200mg/d静滴X1-2周，儿童7mg/kg.dX1-2周。肾上腺皮质激素作为结脑治疗的辅助用药早在1950年就开始使用。大多数学者认为使用激素可以降低致死率和致残率，特别是在病情严重的患者中适量使用可以取得很好的效果，但是使用激素也会加重潜在的结核病或屮枢祌经系统以外的机会菌感染，要尽量避免减量过早过快，防止临床症状