结核性脑膜炎的临床治疗

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1、结核性脑膜炎的临床治疗结核性脑膜炎的临床治疗［中图分类号JR529.3［文献标识码］A［文章编号］1005-0019(2009)7-0072-01结核性脑膜炎是小儿结核病中最重要的一种类型，一般多在原发结核感染后3个月一1年内发病，多见于1〜3岁的小儿。结核性脑膜炎从起病到死亡的病程约3〜6周，是小儿结核病死亡的最重要原因。在抗结核药物问世以前，其死亡率几乎高达100%o我国自普遍推广接种卡介苗和大力开展结核病防治以来，本病的发病率较过去明显下降,预后有很大改善,若早期诊断和早期合理治疗，大多数病例可获痊愈。但如诊断不及时、治疗不洽当，其死亡率及后遗症的发生

2、率仍然较高。因此，早期诊断及合理治疗是改善本病预后的关键。1临床资料1.1一般资料：38例患者中，男20例，女18例,年龄8~52岁,平均年龄38岁,脑膜炎型27例,脑膜脑炎型8例,脊髓型3例;病程最长7.4年，最短4天;急性起病23例,亚急性6例，慢性9例,脑脊液变化典型10例，初期变化不典型，随着病情进展而呈典型者8例，始终无变化4例;血沉增快14例;合并肺结核12例、肠结核2例;CT检查阳性10例,其中：脑积水3例,脑梗死6例；治愈或好转18例,无明显变化14例,死亡2例。1・2主要临床表现1.2.1典烈结脑的临床表现可分为三期：⑴前驱期(早期)约1〜

3、2周,一般起病缓慢，在原有结核病基础上，出现性情改变，如烦躁、易怒、好哭,或精神倦怠、呆滞、嗜睡或睡眼不宁，两眼凝视，食欲不振、消瘦，并有低热,便秘或不明原因的反复呕吐。(2)脑膜刺激期(中期)约1〜2周，主要为脑膜为及颅内压增高表现。低热,头痛加剧可呈持续性。呕吐频繁、常呈喷射状，可有感觉过敏，逐淅出现嗜睡、意识障碍。(3)晚期(昏迷期)约1~2風意误障碍加重反复惊厥，神志进入半昏迷、昏迷状态，瞳孔散大,对光反射消失、呼吸节律不整甚至出现潮式呼吸或呼吸暂停。1.2.2非典型结核性脑膜炎(1)较大儿咅患结脑吋，多因脑实质隐匿病灶突然破溃。大量结核菌侵入脑脊淮

4、引起脑膜的急骤反应。(2)有时表现为颅内压持续增高征象,低热、进行性头痛、逐渐加剧的喷射呕吐。2讨论1.1根据病理变化及临床表现将结核型脑膜炎•般分为三型,即：脑膜炎型、脑膜脑炎型、脊髓型。1.1・1脑膜炎型:主要病变在颅底，乂可分为单纯性脑膜炎及脑膜炎合并颅底蛛网膜粘连。前者主要病变为颅底部浆液性渗出，临床表现为脑膜刺激征，不合并颅神经及脑实质损害,CT检查阳性发现不多，治疗效果相对较好。后者则相反,CT检查表现为梗阻性脑积水，疗效不如前者好。2.1.2脑膜脑炎型:病变除颅底部外还有脑实质，结核性动脉炎常导致局部组织缺血坏死及结核瘤形成，引起相应神经定位症

5、状和体征,如偏瘫、失语。2.2在临床上本病由于早期不易诊断常被误诊或延迟诊断，其主要原因在于以下儿个方面：2.2.1早期表现的症状:低热、乏力，食欲下降，恶心、呕吐、颈强直、脑膜刺激征,这些症状体征其他类型结核和脑膜炎同样具有，因此早期与其他类型结核和脑膜炎不易鉴别。2.2.2脑脊液检查:脑脊液涂片阳性检出很低，本组38例屮仅2例脑脊液检出结核菌。脑脊液检查不典型，主要表现为糖和氯化物正常,脑脊液中口细胞增多以中性粒细胞为主。2.2.3临床表现多种多样，起病缓慢,常常以“上感”治疗，很多病例首发症状并不是脑膜炎形成的表现，而是表现为截瘫或癫痫，常由于应用链霉

6、素、利福平而使临床表现更为不典型。2.3综合上述分析，结核性脑膜炎在早期不易得到诊断和治疗，能否及吋、早期确诊直接影响愈后，因此在临床上应注意以下儿点。2.3.1凡有发热、头痛、脑膜刺激征阳性的患者均应考虑到本病;对可疑者应进行仔细病史询问，详细体格检查和必要辅助检查，尽可能了解既往史、结核史或接触史;长期发热的颅内病变应首先想到本病可能。2.3.2反复核查脑脊液涂片，有些病例往往随着病情进展而呈现脑脊液涂片阳性。2.3.3应与其他类型脑膜炎如病毒性脑膜炎和鉴别。2.3.4部分病例可试验性抗结核治疗，根据疗效反证。3结核性脑膜炎…旦确诊就应早期治疗应注意以下

7、儿个方面：3.1早期、足量、联合、系统用药是治疗成败的关键，浆液性渗出期，早期用药效果最好，一旦发生纤维蛋口渗出，则易发生粘连。应把容易透过血脑屏障的抗结核药物异烟阱和毗嗪酰胺作为基础用药。在此基础上可选择另外一种三联用药，用药时间为症状控制后6个月至一年。3.2结核性脑膜炎应在早期应用激素，特别是在浆液渗出期效果较好，应用激素可减轻渗出和防止纤维化粘连，时间以2〜3周为宜，然后正规减量至停药，以防止药效反弹或激素的副作用。2.3对于重症颅底部蛛网膜粘连、脊髓型患者鞘内给药效果较好,常用异烟册每次50〜100mg,每周2次,20次为1疗程;本组中3例重症患者

8、，鞘内给药效果较好，特别是脊髓型及合并蛛网膜粘连患者