结核性脑膜炎的诊断与治疗ppt课件

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1、结核性脑膜炎概念结核性脑膜炎是由结核分枝杆菌（Mtb）感染引起的非化脓性细菌性脑膜炎。结核分枝杆菌(结核杆菌)自1882年被德国细菌学家RobertKoch(罗伯特·科赫，1843-1910年)证明是结核病的病原菌以来，随着卡介苗和抗结核药物的出现，使曾经肆虐的结核病在20世纪取得了巨大的预防与治疗成就。然而，近年来由于结核杆菌耐药菌株的出现、流动人口的增加、免疫抑制剂的广泛应用和获得性免疫缺陷综合征(AIDS，亦称艾滋病)的传播流行，结核病之发病率有所回升，中枢神经系统结核杆菌感染发病率亦随之上升，在儿童和免疫功能低下，尤其是人类免疫缺陷病毒(HIV)感染患者中的发病率呈逐年升高之

2、趋势。目前，我国结核病发病率仅低于印度，位居世界第二，年发病人数约130万例，每年因结核病死亡的人数达13万例，超过其他传染性疾病死亡人数的总和，是世界22个结核病高负担国家之一。其中，中枢神经系统结核杆菌感染约占结核感染5-15%，使结核性脑膜炎在世界范围内重新呈上升趋势。在肺外结核中诊断难度、病死率、致死率均最高，病死率在20%~50%左右。TBM的诊断◆TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典型◆脑脊液收集有限，Mtb是细胞内寄生菌，很多检测TBM的方法敏感度、特异度不高、易误诊漏诊。◆目前，尚无一种方法可完全解决TBM诊断的问题TBM诊断依据临床上常用TBM诊断依据1.临

3、床依据2.脑脊液依据3.脑影像学依据4.其他部位结核依据临床上常用TBM诊断依据临床依据：结核中毒症状，头痛，呕吐，发热，局灶性神经功能缺损，意识障碍等。临床依据：结核性脑膜炎发病隐匿，多为慢性病程，亦可以急性或亚急性发病，部分患者无明确的结核病接触史，临床症状轻重不一，可分为结核病中毒症状和神经系统症状。1.中毒症状表现为不规则低热、盗汗，伴纳差、全身乏力、精神萎靡。合并其他部位结核病时可出现相应症状，如肺结核表现为咳嗽、咳痰，亦可伴电解质紊乱，尤以低钠血症多见。临床依据：2.神经系统症状(1)脑膜刺激征：多以头痛为首发症状，这是由于持续剧烈的脑膜炎症或颅内高压刺激软脑膜神经末梢和

4、三叉神经终末感受器;同时可伴恶心、呕吐。大多数患者脑膜刺激征阳性，表现为颈项强直、Kernig征和Brudzinski征阳性，系颈、腰、骶部脊神经根受累致颈肌、伸肌收缩诱发。(2)颅内高压症状与体征：对于就诊时呈剧烈头痛和喷射状呕吐、视乳头水肿、外展神经麻痹、意识障碍的患者，应考虑颅内高压。严重者可形成脑疝，表现为双侧瞳孔大小不等、呼吸节律变化、血压升高或意识障碍等。(3)脑实质损害症状：脑实质内结核灶形成或继发于脑血管病时，可引起脑组织缺血、水肿、软化，甚至脑出血，从而出现单瘫、偏瘫、交叉瘫或类似肿瘤的慢性瘫痪等症状，亦可出现部分性和全面性发作、手足徐动、震颤、舞蹈样动作等。老年结

5、核性脑膜炎患者也可以偏瘫或单瘫就诊，易误诊为脑出血。临床依据：(4)脑神经损害症状：颅底炎性渗出物刺激、粘连、压迫或颅内压升高，可损害脑神经，动眼神经、外展神经、面神经和视神经易受累，以复视、面神经麻痹、视力下降为主要表现。眼底检查可见视乳头水肿、脉络膜结节;结核性脑膜炎伴血行播散型肺结核患者脉络膜结节常见，此为其特征性表现。(5)脊髓损害症状：累及脊膜、脊神经根和脊髓时，可出现神经根性疼痛，受损平面以下感觉和运动障碍，马尾神经损害患者可出现尿潴留、尿失禁和大便秘结、失禁等。英国医学研究学会(MRC)以Glasgow昏迷量表(GCS)和是否存在局灶性神经系统体征为标准，将结核性脑膜炎

6、分为3期：I期，意识清晰，无神经系统定位体征;II期，GCS评分10-14分伴或不伴神经系统定位体征，或GCS评分为15分伴神经系统定位体征;III期，GCS评分<10分，伴或不伴神经系统定位体征。该项标准经多项临床试验证实具有良好的诊断信度和预后判断价值。临床上常用TBM诊断依据脑脊液◆约1/3不典型◆多数压力增高，可达200-400mmH2O◆无色透明，浑浊或出现薄膜；细胞数多在50-500/μL,◆分类：早期中性粒细胞明显增高，恢复期以淋巴为主◆蛋白含量多在1-3g/L◆60%以上葡萄糖低于正常（脑脊液检查：脑脊液常规、生化和细胞学检查是结核性脑膜炎的常规实验室检查方法之一。典

7、型者表现为无色或微黄色，呈“毛玻璃”样，静置24小时可见薄膜形成，呈“三高二低”，即压力(180-200mmH20，1mmH20=9.81×10^-3kPa)、白细胞计数[(10-1000)×10^6/L]尤以淋巴细胞比例、蛋白定量(1-2g/L)升高(发生椎管堵塞患者蛋白定量更高且呈现黄色变)，而葡萄糖(<2.50mmol/L)和氯化物(<120mmol/L)降低。因此，脑脊液葡萄糖/血糖比值<0.50具有重要诊断意义。）临床上常用TBM诊断依据影像学◆