最新结核性脑膜炎诊断课件ppt.ppt

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1、结核性脑膜炎诊断◆TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典型◆脑脊液收集有限，Mtb是细胞内寄生菌，很多检测TBM的方法敏感度、特异度不高、易误诊漏诊。◆目前，尚无一种方法可完全解决TBM诊断的问题TBM的诊断1.临床依据2.脑脊液依据3.脑影像学依据4.其他部位结核依据临床上常用TBM诊断依据◆分为直接病原学检查和间接病原学检查◆公认的确认结核杆菌的方法为：1）脑脊液镜下检出抗酸杆菌2）脑脊液培养出结核杆菌3）PCR法检出结核杆菌◆TBM患者脑脊液Mtb载量较低，敏感度明显低于颅外结核◆PCR检测也存在较高

2、假阳性与假阴性率，不作为唯一手段病原学依据临床上常用TBM诊断依据结核性脑膜炎的诊断标准Adultsonly◆Torok(2008，PlosOne)◆Kalita(2007，EJN,欧洲神经科学杂志)◆Thwaites(2004，NEnglJMed)Childrenonly◆vanWell(2009，Pediatrics，《儿科杂志》，美国)◆Andronikou(2006，PediatrRadiol）◆Saitoh(2005，PediatrInfectDisJ）AdultsandChildren◆NageshB

3、abu(2008，NeurosciLett）◆Rafi(2007，IntJTubercLungDis）先前的TBM诊断标准Thwaites结核性脑膜炎诊断标准（2004,GuyThwaites,伦敦King‘s学院）Thwaites（2004）◆病例对象：HIV阳性或阴性，>14岁◆诊断分类为：确诊TBM，很可能TBM，可能的TBM◆确诊TBM：临床脑膜炎证据及脑脊液检测出抗酸杆菌Thwaites（2004）◆很可能的TBM：临床脑膜炎证据及以下3条中至少1条1）CSF以外标本结核杆菌培养阳性2）胸部放射资料提示

4、活动性肺结核3)其他肺外结核的临床证据Thwaites（2004）◆可能的TBM临床脑膜炎证据及以下7条中至少4条1.既往结核病史2.CSF中淋巴细胞为主3.病史超过5天4.CSF糖/血糖<0.55.神志改变6.CSF黄色7.局灶性神经系统定位体征2009年结核性脑膜炎诊断评分结核性脑膜炎2009年诊断评分●临床标准●脑脊液标准●脑影像学标准●其他部位结核的证据结核性脑膜炎2009年诊断评分临床评分（最大分=6分）结核性脑膜炎2009年诊断评分临床评分多项研究表明患者出现症状至典型TBM表现平均时间为5-30天，

5、但该病程证据不能区分TBM与隐球菌脑膜炎新近（12个月内）接触结核感染患者是TBM重要线索，尤其是儿童，感染机会超过50%3.结核菌素皮试敏感度不一，成人17-32%，儿童30-77%，婴儿可达86%，γ-干扰素释放试验成人敏感性约69%（51-83%），特异性57%（42-70%）4.最终的诊断分类依赖于诊断评分，临床评分当中，病程超过5天是最有价值的临床信息结核性脑膜炎2009年诊断评分脑脊液评分（最大分=4分）结核性脑膜炎2009年诊断评分脑脊液评分（最大=4分）1.多数脑脊液常规检查外观清亮，细胞数5-1

6、000/μL，（50-450/μL）,淋巴细胞占优（>50%），蛋白升高（0.5-3g/L）,糖下降（<2.2mmol/L或低于血浆糖50%）2.相对于细菌性脑膜炎鉴别而言，下列证据更支持TBM1）外观清亮2）细胞数≤900-1000μL3）中性粒细胞少于30-75%4）蛋白浓度高于1g/L3.类似CSF改变同样鉴于隐球菌脑膜炎及HIV感染患者4.Meta分析表明CSF结核菌核酸检测敏感度约56%，特异性约98%，推荐疑诊病例常规检测结核性脑膜炎2009年诊断评分影像学评分（最大=6分）结核性脑膜炎2009年诊断

7、评分影像学评分1.影像学证据很重要，但并非必须2.TBM在颅脑CT最常见改变为脑积水和颅底脑膜强化，儿童中80%脑积水，75%脑膜强化；青少年及成人脑积水约45%，脑膜强化8-34%。3.脑梗死约有8-44%，结核瘤有8-31%，4.Andronikou等的研究显示儿童TBM患者中，增强前颅底高信号表现其特异性高达100%，但尚未得到其他研究的验证。5.联合脑膜强化、脑梗死以及脑积水3方面证据，其特异性仍可达100%，3者中脑膜强化为最敏感证据。6.MRI较CT更为敏感，脑膜强化约82%，脑积水77%，无症状性结

8、核瘤约有74%结核性脑膜炎2009年诊断评分其他部位结核证据（最大分=4分）结核性脑膜炎2009年诊断评分结核性脑膜炎2009年诊断评分其他部位结核证据1.胸部X片异常约有33-60%，HIV合并感染者比率更高2.CNS外结核证据部位包括肺、淋巴结、肝脏、骨髓、尿液、腹水、胃液等3.血清结核杆菌培养的阳性病例较为罕见，即使是合并免疫功能缺陷的TBM4.专家共识建议常规寻找