结核性脑膜炎课件

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1、结核性脑膜炎病例特点患者男性，40岁，慢性进展性病程。既往高血压病史，其哥哥有骨结核病史，否认结核病史。18月前走路不稳，未重视，其后出现复视，左右重影，14月前出现发热恶心呕吐，体温38.1℃，2天后出现双下肢无力，不能站立，给予激素冲击治疗后好转，拄双拐行走，生活基本自理。5月前头痛，低热，体温在37.8—38.5℃左右，盗汗，3月前于激素冲击治疗后无明显好转，入院3天前病情加重，发热，头痛剧烈，双下肢无力加重，不能站立，入院8小时前出现呕吐，2小时前出现意识障碍，言语错乱，言不达意，不能交流，不能执行

2、指令。查体：意识障碍，查体不合作，颈软，下颌距胸骨1横指，双上肢肌力肌张力正常，双下肢肌张力高，左下肢肌力3级，右下肢肌力3-级，膝反射等叩（++++），踝阵挛（+），双侧霍夫曼征（+），双侧巴氏征（+），克氏征（+）。病例特点病例特点实验室检查：血常规：正常血沉：正常既往曾两次PPD试验（-）。血病原体检测：结核杆菌抗体IgG（-）。脑脊液病原体检测：未找到抗酸杆菌，墨汁染色（-）病例特点日期压力mmH2O细胞计数（*106/L）多核（%）单核（%）蛋白（g/L）糖（mmol/L）氯化物（mmol/L）9

3、-282909060401.292.041CSF检查：腹部B超：正常胸部CT：未见异常。定位诊断颅神经、脑脊膜、脊髓、大脑皮层患者早期出现复视，左右复视，----外展神经受累双下肢无力，双下肢痉挛性截瘫-----脊髓受累颈抵抗1横指，克氏征（+）---脑膜意识障碍、高级智能下降----大脑皮层低热、盗汗---结核中毒症状头痛、恶心呕吐----颅内压增高CSF：压力高，细胞及蛋白高，糖及氯化物低MRI：定性诊断（一）结核性脑膜炎中年男性，慢性起病，病程长，有低热盗汗等结核中毒症状，早期颅神经损害，发热并脑膜刺

4、激症状，双下肢痉挛性截瘫，脑脊液检查，脑脊液压力升高，WBC升高，蛋白增高，糖及氯化物降低，抗痨治疗后好转，比较符合结核性脑膜炎的诊断。定性诊断（二）不支持点：患者既往无结核病史及结核病接触史，无其他部位结核病的证据，胸部CT正常，CSF未检测到未检测到结核菌，两次PPD实验（-），血及CSF结核抗体阴性，ESR正常。鉴别诊断主要与CNS其他感染性疾病相鉴别：化脓性脑膜炎：起病急，来势凶猛，CSF外观混浊，细胞数多在1000/ul以上，分类以中性粒细胞为主，蛋白显著增多，涂片可见化脓菌。病毒性脑膜炎：脑脊液

5、无色透明，细胞数0-200/ul，以单核细胞为主，蛋白正常或轻度升高，糖及氯化物正常，病毒抗体可以阳性。隐球菌性脑膜炎：起病较为缓慢，大多病前有长期应用抗肿瘤或免疫抑制剂史，脑脊液改变与结脑相似，墨汁染色可见隐球菌。中枢神经系统结核（一）概述：结核病的发病率在美国为9/10万人，在亚洲及非洲为110-165/10万人。CNS结核是肺外结核中较为严重的一种类型，近10%的结核患者有CNS受累。CNS结核在年轻人群发病较多，通常为儿童。分类：1、颅内--结核性脑膜炎结核性脑病结核性血管病占位病变（结核瘤，结核脓

6、肿）2、脊髓--Pott’s脊髓及Pott’s截瘫结核性蛛网膜炎非骨性脊髓结核瘤脊膜炎中枢神经系统结核（二）CNS结核的病理机制CNS结核分为两个阶段：1、CNS内形成小的结核灶（原发感染菌血症期）,病变在脑或脊髓的硬膜、软膜下或实质表面。2、各种类型的CNS结核形成。病变类型及范围与细菌毒力、数量、宿主的免疫反应有关。儿童结核性脑膜炎与CD4T细胞数目显著降低相关。若细胞免疫低下时，脑实质病灶可形成结核瘤或脓肿。中枢神经系统结核（三）结核性脑膜炎病理：在外侧裂、基底池、脑干及小脑形成较厚的胶冻样渗出物。可

7、因基底池阻塞、或中脑导水管阻塞形成脑积水。儿童多见，预后差。结核渗出物下方脑组织有不同程度水肿、血管周围炎性细胞浸润、小胶质细胞反应，此过程称为边缘带反应。颅底渗出物通常较严重，在Willis环附近的血管壁炎性改变，管腔狭窄或血栓形成闭塞，可累及颈内动脉、大脑中动脉近端、基底节深穿支。侧裂附近及基底节常有梗塞。中枢神经系统结核（四）结核性脑膜炎临床特征：绝大多数患者于脑膜刺激征出现前2-8周即有一些非特异性表现如周身不适、食欲减退、疲乏、发烧、肌痛及头痛。头痛加重并变为持续性。25%患者颈抵抗。恶心、呕吐。

8、80%患者持续性低热。10%成人及50%儿童既往有结核病史。20-30%患者有颅神经麻痹，展神经受累最常见。眼底可见视乳头水肿。发病初期或后期可有偏瘫。急性期或治疗后数月可发生痫性大发作或局灶性发作。中枢神经系统结核（五）结核性脑膜炎具有诊断价值的表现：临床：发热、头痛（2周以上），呕吐。局灶性神经功能缺失。CSF：WBC升高（>20/ul，淋巴细胞大于60%），蛋白增加（大于100mg/dl），糖低（低于血糖的