结核性脑膜炎课件_12

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1、结核性脑膜炎吉林大学中日联谊医院儿科印芳颖结核性脑膜炎(tuberculousmeningitis)多见于<3岁的婴幼儿，在原发结核病感染后1年内发生，3-6个月内最易发生。发病机制全身粟粒结核的一部分；脑膜、脑实质的结核病灶破溃；偶见脊椎、颅骨、中耳和乳突的结核灶直接蔓延。病理1.脑膜病变2.颅神经损害3.脑部血管病变4.脑实质病变5.脑积水及脑室管膜炎6.脊髓病变动眼神经、展神经、面神经、舌下神经临床表现(典型结脑）3.晚期（昏迷期）：约1-3周。1.早期（前驱期）：约1-2周；性格改变和结核中毒症状

2、；年长儿可自诉头痛；婴儿表现皱眉、凝视、嗜睡等。2.中期（脑膜刺激期）：约1-2周；①脑膜炎症状及体征：幼婴表现前囟膨隆、颅缝裂开②颅神经障碍：面神经瘫痪、动眼和外展神经瘫痪③脑炎体征：定向障碍、运动障碍、语言障碍④眼底检查：视乳头水肿、脉络膜粟粒状结核结节不典型结脑1.婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以惊厥为主诉；2.早期出现脑实质损害者可表现为舞蹈症或精神障碍；3.早期出现脑血管损害者可表现为肢体瘫痪；4.合并脑结核瘤者可类似颅内肿瘤表现；5.当颅外结核病变极端严重时，可掩盖脑膜炎症状而不易识别；6.在

3、抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。分型1.浆液型：脑膜刺激征和颅神经障碍不明显，脑脊液变化轻微，多为疾病早期，病情较轻；2.脑底脑膜炎型：明显脑膜刺激征，颅高压和颅神经障碍突出，脑脊液呈典型改变，常见于中期，病情较重；3.脑膜脑炎型：脑膜、脑实质、脑血管变化明显，脑脊液改变较轻，病程长，易恶化、复发，预后差；4.脊髓型：有脑炎、脑膜炎及脊髓损害症状，脑脊液呈黄色、蛋白细胞分离，多见于年长儿，常有后遗症。诊断病史临床表现脑脊液检查其他检查X线检查脑CT或磁共振（MRI）扫描最可靠的诊断依据是脑脊

4、液中查见结核菌。常规检查1.压力增高；2.外观无色透明或呈毛玻璃样，蛛网膜下腔阻塞时，可呈黄色；3.静置12-24小时后，脑脊液中可有蜘蛛网状薄膜形成，取之涂片作抗酸染色，结核菌检出率较高；4.白细胞数多为50×106/L-500×106/L，分类以淋巴细胞为主；在急性进展期、脑膜新病灶或结核瘤破溃时,白细胞数可＞1000×106/L；5.糖和氯化物均降低为结脑的典型改变；6.蛋白含量增高，一般多为1.0-3.0g/L。诊断病史临床表现脑脊液检查其他检查X线检查脑CT或磁共振（MRI）扫描最可靠的诊断依据

5、是脑脊液中查见结核菌。其他检查⑴结核菌抗原检测⑵抗结核的抗体测定⑶腺苷脱氨酶活性测定⑷PPD⑸脑脊液结核菌培养⑹聚合酶链反应（PCR）PPD-IgM抗体：2-4天出现，2周达高峰，8周时降至正常；PPD-IgG抗体：2周起上升，6周达高峰，12周时降至正常。ADA主要存在于T细胞中，63%-100%结脑患者脑脊液ADA增高，1个月内明显增高，治疗3个月后明显降低。在脑脊液中扩增出结核菌所特有的DNA片段诊断病史临床表现脑脊液检查其他检查X线检查脑CT或磁共振（MRI）扫描最可靠的诊断依据是脑脊液中查见结核

6、菌。在疾病早期可正常，随着病情进展可出现基底节阴影增强，脑池密度增高、模糊、钙化、脑室扩大、脑水肿或早期局灶性梗塞征。脑室扩张脑积水结核性脑室管膜炎结核瘤鉴别诊断1.化脓性脑膜炎2.病毒性脑膜炎3.隐球菌脑膜炎4.脑肿瘤：见表髓母细胞瘤易发生颅神经障碍、脑膜刺激征及脑脊液改变，头部CT、MRI有助于诊断。最重要鉴别点是脑脊液检查外观细胞数分类糖蛋白氯化物涂片或培养结脑化脑病脑毛玻璃样混浊透明中性为主＞1000×106/L50-200×106/L50-500×106/L淋巴为主淋巴为主可找到致病菌抗酸杆菌墨

7、汁涂片可找到厚荚膜圆形发亮的菌体隐球菌正常NN或<1g/LN并发症和后遗症并发症：脑积水；脑实质损害；脑出血；颅神经障碍。后遗症：脑积水；肢体瘫痪；智力低下；失明、失语；癫痫；尿崩症。治疗1.一般治疗：2.抗结核治疗：（1）强化治疗：3-4种抗结核药，疗程3-4月；（2）巩固治疗：2种抗结核药，疗程9-12月。主要抓住两个重点环节：一、抗结核治疗；二、降低颅内高压。强化治疗1药物①INH15-25mg/d,<450mg/d.②RFP10-15mg/d,<450mg/d.③PZA20-30mg/d,<750

8、mg/d.④SM15-20mg/d,<750mg/d.2疗程3-4个月开始的1-2w,INH全日量的一半静点，余量口服；病情好转后全日量口服巩固治疗1药物INH、RFP或EMB。2疗程RFP或EMB9-12个月总疗程>12个月；脑脊液正常后6个月；早期患者：9个月短程疗法（3HRZS/6HR)3.降低颅内高压：（1）脱水剂：常用20%甘露醇；（2）利尿剂：乙酰唑胺（diamox)，停用甘露醇前1-2天加用该药；（3）侧脑室穿刺