结核性脑膜炎课件_ppt课件

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1、结核性脑膜炎———呼吸内科定义结核性脑膜炎（TBM）：是由结核分枝杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。在肺外结核中大约有5%-15%的患者累及神经系统，其中又以结核性脑膜炎最为常见。病因及发病机制结核杆菌经血播散后在软脑膜下种植，行成结核结节，结节破溃后大量结核杆菌进入蛛网膜下腔引起TBM病理结核结节渗出物基底池及外侧裂蛛网膜下腔扩散结核性血管炎脑梗塞基底池及第四脑室流出通路阻塞脑积水渗出物感染血管淋巴细胞为主渗出物阻塞临床表现多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病，也可缺乏结核接触史，症状往往轻重不一，其自然病程发展一

2、般表现为：1、结核中毒症状2、脑膜刺激征及颅内压增高早期颅内压增高：由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水所致。多为轻中度增高。晚期颅内压增高：由于蛛网膜、脉络丛黏连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，表现为头痛、呕吐、视乳头水肿。临床表现3、脑实质损害：如早期未能及时治疗，发病4~8周是常出现脑实质损害症状。如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想、部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡、或意识模糊；肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致，可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等。4、脑神经

3、损害：颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫、可致脑神经损害，以动眼、外展、面、视神经最易受累。5、老年人TBM的特点；头痛、呕吐较轻，颅内压增高症状不明显，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗塞的较多。辅助检查头颅CT或磁共振（MRI）检查:可发现脑水肿、脑室扩张、脑梗塞或脑基底池渗出物或脑实质结核灶。在无禁忌症时，应行增强扫描，有助于发现脑实质结核灶。腰穿测压多增高：侧卧位达200mmH2O(1.96kPa）并发症脑积水（最常见）脑梗塞脑结核瘤低钠血症Thwaites诊断标准(1)确定诊断：脑

4、脊液中发现结核分枝杆菌。(2)结核性脑膜炎可能性大：满足下列3条中的1条或以上：①脑脊液以外的标本发现结核分枝杆菌；②X线发现活动性肺结核；③其他肺外结核的临床证据。(3)结核性脑膜炎可疑：满足下列7条中的4条或以上：①有结核病史；②脑脊液中以淋巴细胞为主；③病史超过5天；④脑脊液与血浆葡萄糖比值低于0．5；⑤神志改变；⑥脑脊液黄色外观；⑦有神经系统定位体征鉴别诊断：1.隐球菌脑膜炎（隐脑）2.脑囊虫病3.病毒性脑膜炎（病脑）4.脑肿瘤治疗症状治疗：高颅压者[颅压大于200mmH2O（1.96kPa）以上]可给予20%甘露醇125

5、~250ml，每6或8小时快速静点，必要时可配合使用甘油果糖降颅压治疗。可同时给予醋氮酰胺0.25~0.5g，3次/日，以减少脑脊液生成。持续高颅压不能缓解者，除口服泼尼松30~40mg/d外，可静注地塞米松10mg，1次/日（5~7天）和/或者、每周2~3次椎管给药治疗（缓慢放脑脊液，并椎管内缓慢注入异烟肼0.1g，地塞米松3~5mg）治疗：全身治疗:①初治者：给予强化期３个月HREZS，继续期9个月HREZ化疗，异烟肼可增加到0.5~0.6g，1次/日，泼尼松30~40mg，1次/日（病情稳定后可减量，总疗程以3个月为宜）。抗

6、结核治疗总疗程12~18个月。②复治、复发病人：根据既往用药史和药敏试验，选择敏感药物。估计一线药物耐药者，一般可选择异烟肼、丙硫异烟胺、左氧氟沙星、对氨基水杨酸钠或吡嗪酰胺、丁胺卡那霉素（静点3个月）方案，必要时加鞘内注药。总疗程18个月以上。治疗：③鞘内注药：（1）指征:1）顽固性高颅压者。2）脑脊液蛋白定量明显增高者。3）脑脊髓膜炎，有早期椎管梗塞者。4）较重病例，伴昏迷者。5）肝功能异常，致使部分抗结核药物停用者。6）慢性、复发或有耐药者。治疗：（2）药物及疗程：一般椎管注入异烟肼0.1g加地塞米松3~5mg混合鞘内缓慢注

7、入（注射过程中，病人有不良反应时应停止注射），每周2~3次。症状消失后减为每周2次，体征消失后再减为每1~2周1次；直至脑脊液检查正常后停用。治疗④脑积水治疗:（1）颅压很高时，早期可行侧脑室穿刺置管引流术。（2）慢性脑积水经长期治疗无效者，可考虑行侧脑室分流术。⑤试验性治疗:当病人病情较重，伴有意识障碍，未确诊为结脑，但根据临床经验及病人症状及体征，怀疑有结脑的可能性时，可尽早给予抗结核试验性治疗，同时进行检查。※糖皮质激素联合抗结核药物应用作用机制：糖皮质激素具有抑制炎症反应、减轻渗出和水肿的作用。在结核性脑膜炎中，糖皮质激素

8、能减少炎性渗出，降低颅神经受损及梗阻性脑积水的发生率，减轻继发性脑血管炎及脑水肿，防止纤维组织增生和粘连，并能缓解中毒症状，恢复受损的血脑屏障。但应用糖皮质激素也可能引起药物穿过血脑屏障的能力下降、胃肠出血、或结核扩散可能等副作用[1]。※糖皮质激