结核性脑膜炎课件_9

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1、结核性脑膜炎TuberculosisMeningitis一、概述结脑是小儿结核病中最严重的病型是原发性结核的一个早期合并症任何器官内有活动结核病灶时皆可发生接种BCG后，发病率明显下降流行病学发病年龄：多见于1~5岁小儿北京儿童医院收治的1180例结脑中，<3岁占56.7%，<1岁占48.5%（约半数）发病季节：以冬春较多。二、发病机制小儿结脑常常是全身粟粒性结核病的一部分.通过血行播散而来血-脑脊液途径主要脑实质、脑膜结核病灶破溃其次临近组织结核灶直接蔓延偶见三、病理变化病变广泛。病变以脑底部最明显“脑底脑膜炎”软脑膜充血、水肿、炎症渗出蛛网膜下腔炎性渗出物积聚（脑底各脑池

2、）颅神经损害脑血管病变。脑室管膜炎及脑室扩张脑积水。结核瘤四、临床表现典型起病多较缓慢（婴儿可骤然起病）一般症状结核中毒症状脑膜症状颅神经损害脑实质刺激性或破坏性症状颅内压增高脊髓障碍症状神经系统症状四、临床表现(续)典型分为三期:前驱期（早期）脑膜刺激症期（中期）昏迷期（晚期）结核中毒症状头痛、呕吐性格改变。颅高压、脑膜刺激症状颅神经障碍，脑实质刺激/破坏症锥体束征、惊厥以上症状加重进入昏迷脊髓功能障碍四、临床表现(续)临床分型：浆液型脑底脑膜炎型脑膜脑炎型脊髓型早期多属中期较迁延、恶化病程长、预后不良五、诊断（一）病史：年龄、季节、接触史、BCG接种史、传染病史（二）临床

3、特征：五、诊断（续）（三）脑脊液检查1、常规：外观毛玻璃状、压力高、细胞数（淋巴为主）絮状物或薄膜2、生化：蛋白、糖和氯化物（三）脑脊液检查（续）3、其他：结核菌DNA片段检测抗结核抗体结核菌抗原检测腺苷氨酶（ADA）活性测定脑脊液淋巴细胞亚群免疫球蛋白：IgG明显乳酸盐测定结核菌培养涂片和培养可明确诊断。五、诊断（续）（四）X线检查约85%TBM胸片有结核病灶（五）头颅CT或MRI基底节阴影增强、脑池密度，模糊、钙化、脑室扩大、脑水肿或梗塞灶（六）PPD试验阳性有助诊断a.TransverseT1Wimageaftercontrastadministration

4、revealsringlikeenhancementinoccipitalregionandabnormalenhancementoftheependymaloftheventriclesb.coronalT1Wimageofsamepatient六、鉴别诊断1、化脑2、病毒脑3、新型隐球菌脑炎4、脑脓肿七、治疗（一）基础治疗（二）抗结核治疗强化治疗INH+RFP（早、中期）INH+RFP+SMINH+RFP+SM+PZA3~4个月（二）抗结核治疗（续）巩固治疗INH+RFP总疗程不<12月或CSF正常后继续治疗6月七、治疗（续）（三）降低颅高压脑脊液分泌：侧脑室脉络膜丛（占

5、70%）室管膜和脑实质吸收：蛛网膜颗粒循环：七、治疗（续）（三）降低颅高压1、脱水剂20%甘露醇：0.5~1.0(2.0)g/kg.次ivq4h~q6h2、肾上腺皮质激素Dx0.2~0.4mg/kg.dPrednison1~2mg/kg.d3、侧脑室穿刺引流4、腰穿减压、鞘注INH、Dx5、外科手术脑室腹腔分流术七、治疗（续）七、治疗（续）（四）肾上腺皮质激素治疗（五）对症处理1、抗惊厥、退热2、水、电解质紊乱的处理低钠血症（稀释性、脑性）低钾血症（六）随访观察治愈标准症状消失脑脊液正常疗程结束后2年无复发八、并发症和后遗症九、预后（相关因素）1、年龄2、治疗时间早晚3、脑实

6、质损害程度4、治疗方法正确与否5、未接种卡介苗6、复治患儿包括恶化及复发者7、合并大脑动脉内膜炎、脑积水等结脑、化脑、病毒脑鉴别表结脑、化脑、病毒脑鉴别续表