结核性脑膜炎课件_5

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1、结核性脑膜炎一、结核性脑膜炎病理：在外侧裂、基底池、脑干及小脑形成较厚的胶冻样渗出物。可因基底池阻塞、或中脑导水管阻塞形成脑积水。儿童多见，预后差。结核渗出物下方脑组织有不同程度水肿、血管周围炎性细胞浸润、小胶质细胞反应，此过程称为边缘带反应。颅底渗出物通常较严重，在Willis环附近的血管壁炎性改变，管腔狭窄或血栓形成闭塞，可累及颈内动脉、大脑中动脉近端、基底节深穿支。侧裂附近及基底节常有梗塞。脚间池脑膜混浊，脑血管扩张。临床特征：绝大多数患者于脑膜刺激征出现前2-8周即有一些非特异性表现如周身不适、食欲减退、疲乏、发烧、

2、肌痛及头痛。头痛加重并变为持续性。25%患者颈抵抗。恶心、呕吐。80%患者持续性低热。10%成人及50%儿童既往有结核病史。20-30%患者有颅神经麻痹，展神经受累最常见。眼底可见视乳头水肿。发病初期或后期可有偏瘫。急性期或治疗后数月可发生痫性大发作或局灶性发作。结核性脑膜炎具有诊断价值的表现：临床：发热、头痛（2周以上），呕吐。局灶性神经功能缺失。CSF：WBC升高（>20/ul，淋巴细胞大于60%），蛋白增加（大于100mg/dl），糖低（低于血糖的60%），墨汁染色及病理检查阴性。影像：基底池或外侧裂渗出物，脑积水，基

3、底节梗塞，脑沟强化，结核瘤形成。其他部位结核证据结核性脑膜炎的CSF改变：主要为淋巴细胞反应（60-400/ml感染早期可有多核细胞的显著增多，但几天到数周后被淋巴细胞代替。蛋白升高（0.8-4.0g/L）。糖逐渐降低，通常低于血糖的50%，18-45mg/dl。肯定诊断依赖于CSF发现结核菌（涂片染色或细菌培养）。若脑脊液量多并仔细检查，90%的离心标本可检测到结核菌，脑室液中检出率最高。CSF培养并非均为阳性（20-70%）。其他早期诊断CNS结核的方法：ELISA法检测TB抗体结果有差异。乳胶凝集实验快速检测TB抗原，

4、简单特异。PPD试验阳性时有帮助，有假阴性，50-70%患者阴性，抗痨治疗期变为阳性。PCR是诊断结核最好的方法，具有高度敏感性及特异性。增加CSF涂片染色检出TB的方法10mlCSF离心沉淀。检测时间至少30分钟，重复检测。结核性脑膜炎的影像所见：脑的CT或MRI发现脑膜变厚及强化，尤其在基底节区。绝大多数患者有脑室扩大。脑积水的程度与病程长短相关。梗塞是结核性脑膜炎的另一个特征性影像所见。CT显示的梗塞发生频率为21-38%，MRI发现的病灶较CT机会多。梗塞主要发生在丘脑、基底节及内囊区。DSA或MRA检查可见Will

5、is环的血管改变，包括血管节段性狭窄，不规则的串珠样表现，及完全闭塞。其原因可能是血管炎或机械性压迫。左额顶部结核性脑膜炎二、颅内结核瘤结核瘤是坚硬的、无血管的球形肉芽肿，直径2-8厘米。病灶边界清楚，周围脑组织受压、水肿及胶质增生。病变内含有由干酪样物质组成的坏死区。在发展中国家主要为成人及儿童，在发达国家主要为老人。结核瘤产生的症状与病变部位有关。低热、头痛、呕吐、癫痫、局灶性神经功能缺失及视乳头水肿是幕上结核瘤的特征性表现。儿童幕下结核瘤多见，表现为脑干、小脑及多组颅神经症状。CT上为低或高密度、圆形或分叶状的肿块，明

6、显的均匀或环形强化。瘤壁厚度不均。常有中到明显的病灶周围水肿。较常见于额顶叶矢状窦旁。CT上的‘靶征’（中央钙化周围有一强化的环）被认为是结核瘤的特征。结核瘤常易与囊虫性肉芽肿混淆。MRI特征为非干酪样（长T1、T2信号，均一强化）、干酪样伴有实质性中心（长或等T1、T2信号，环形强化）、干酪样伴有液性中心（病灶中央长T1、T2信号，外周为短T2信号，环形增强）。三、颅内结核性脓肿在发展中国家，CNS结核的患者发生脓肿者为4-7.5%。组织病理诊断标准：镜下有化脓的证据，并有脓肿壁，分离到结核菌。与结核瘤相比，脓肿通常为实性

7、，较大，进展较快。CT及MRI显示伴有液性中心的肉芽肿，体积较大常为多室性的病灶伴有明显周围水肿。表现为部分性癫痫，局灶性神经功能缺失及颅内高压。四、鉴别诊断主要与病毒性脑炎、化脓性脑膜炎及真菌性脑膜炎鉴别。除了临床表现外，鉴别的关键是脑脊液改变，各自有不同的特征。五、治疗抗痨药物向CSF的渗透：绝大多数抗痨药物均可进入CSF。脑膜炎症时，这些药物在CSF中的浓度增加。因此不主张鞘内用药。雷米封很容易进入CSF，CSF浓度可达到血清浓度的20-90%。利福平口服后达到高的血清水平，CSF浓度为血清的20%。CSF中乙胺丁醇的

8、水平为血清中的10-50%。链霉素水平在脑脊液中为血清的20%。吡嗪酰胺可很好通过BBB进入脑脊液。治疗方案：1、异烟肼（10-20mg/kg/d，可达300mg）+利福平（10-20mg/kg/d，可达600mg）+吡嗪酰胺（15-30mg/kg/d，可达2g/d）。疗效不满意可加乙胺丁