结核性脑膜炎并发脑疝早期诊断与治疗的临床分析

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1、结核性脑膜炎并发脑疝早期诊断与治疗的临床分析【关键词】结核性脑膜炎【摘要】目的探讨结核性脑膜炎并发脑疝的治疗措施。方法首先，应用片露醇强力脱水治疗，当脱水治疗无效时，及时做侧脑室穿刺减床治疗及侧脑室心厉分流术。结果8例早期诊断及吋应用脱水药物治疗而痊愈，经脱水治疗不见好转的病例中，有4例及吋做侧脑室穿刺减压而痊愈，我院对18例昏迷病人采用侧脑室心房分流术而获治愈。其余72例经内科紧急抢救无效，先后随脑T功能衰竭而死亡，病死率占70.59%。结论结核性脑膜炎并发脑疝时，临床上治疗难度较大，强力脱水治疗

2、及侧脑室穿刺减压、侧脑室心房分流术是较好的抢救方法，可降低死亡率。【关键词】结核性脑膜炎;脑疝结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症，常继发于粟粒结核或其他脏器结核病变。既往以小儿多见，常为肺原发综合征血源播散的结果，或全身粟结核的一部分。成年发病率占半数以上，以青年人发病率较高，但也可见于老年人。除肺结核外，骨骼关节结核和泌尿生殖系统结核常是血源播散的根源。部分病例也可山于脑实质内或脑膜内的结核病灶液化溃破，使大量结核杆菌进入蛛网膜下腔所致。结核性脑膜炎的主要病理变化是在软脑膜和蛛网膜上冇

3、结核结节形成，病灶周围有炎症和纤维蛋白性渗出物，并冇干酪样坏死，常以脑底部最为明显。在蛛网膜卜-腔内，有多量的黄色混浊胶样渗岀物积聚，主要由浆液、纤维素、巨噬细胞、淋巴细胞组成。围绕脑干，可压迫和损害就近的脑神经，引起相应的脑神经受损症状。病变严重者可累及脑皮质而引起脑膜脑炎、多发性脑软化。未经适当治疗而致病程迁延的病例，由于蛛网膜下腔渗出物的机化而发生蛛网膜粘连，可使第四脑室下中孔和外侧孔阻塞，引起脑积水。根据临床及病理，可将结核性脑膜炎分为四型:脑膜型、脑内结核瘤型、脊髓为主型、泯合型。结核性脑

4、膜炎（简称结脑）常并发脑疝,临床上常因对脑疝的早期症状与体征认识不足，贻误早期诊断的时机，一旦发现，多属晩期，虽经内科紧急抢救，但多数因脑干功能衰竭而死亡。为总结经验，本文收集8所医院01998〜2005年4月份的资料完整的结脑并发脑疝的102例临床资料进行分析。1资料与方法1.1—般资料102例中，男69例,女33例;15〜29岁的74例，14岁以下的28例;做2次腰穿的31例，3次腰穿以上的71例;脑压在200mmH2O以下流速较慢的47例，200〜450mmH2O之间流速较慢的39例，400m

5、mH2O以上流速较快的16例;结合临床症状与体征判定有不完全换阻性髙颅压者81例，非樓阻性髙颅压者21例。1.2方法应用甘蘇醇等强力脱水药物治疗。2结果本组病例在脑疝发牛后应川甘需醇等强力脱水药物治疗，以中8例早期诊断及时应用脱水纱物治疗而痊愈，经脱水治疗不见好转的病例中，有4例及时做侧脑室穿刺减压而痊愈。我院对18名昏迷病人采用侧脑室心房分流术而获治愈。其余72例经内科紧急抢救无效，先后随脑干功能衰竭而死亡，死亡率占70.59%。3讨论3.1结脑并发脑疝形成机制特点结脑并发脑疝是经过一个慢性形成过

6、程，必须在不同程度地各类脑水肿和高颅压的病理牛理改变的基础上，当脑水肿和高颅压发展到超过颅内代偿能力时，可使脑与脑干纽织受挤移位而发生各类脑疝。结脑弥漫性炎变口J引起脑与脑膜微小动静脉发生过敏性急性炎变反应，致使血脑屏障功能异常，毛细血管通透性增强，使水分在神经细胞间和胶质细胞内潴留，发生血管源性脑水肿。其中局限性的可不形成颅内高压。如是弥漫性的可合并非换阻性高颅压，临床上仅有一•般高颅压症状，经脱水治疗可控制其发展。倘若血管源性脑水肿继续加重，可使脑缺血、缺氧或酸碱失衡引起脑细胞能暈代谢障碍、水钠

7、潴留、神经细胞和胶质细胞内发牛细胞毒性脑水肿。但由丁脑水肿的不均衡性，其严重的一侧口J阻塞某个脑池，使脑脊液循环受阻，使脑与脑干纟I［织受床，早期口J出现不同程度地意识障碍，轻度生命征农现以及一侧或双侧锥体束征。在此基础上脑水肿继续加重，可使颅内压增高，如因广泛性室管膜炎或干酪样物阻塞，可使中脑导水管或第四脑室正中侧孔形成不全梗死，发生阻塞而致上部的脑室积水扩张。发生梗阻性高颅压或并发间质性脑水肿，可向周围脑组织产生离心性挤压作用。当中脑被盖部受挤压严重，可因缺血、缺氧引起上行网状结构激活系统功能障

8、碍，在临床上可出现意识障碍。同时也损害脑干网状结构下行抑制系统功能，可引起下行加强系统兴奋性增强，临床上对出现去脑强立性抽搐。而挤压更加严重时，可使额叶移位嵌入一侧天幕裂孔中，形成犬幕疝，使人脑后动脉受床，向下移位，牵拉压迫动眼神经，使之产生缺血水肿，临床上出现病侧瞳孔散人或对侧偏盲。天幕疝继续发展，顾叶钩回压迫同侧人脑脚，临床上出现对侧肢体偏瘫。如脑干继续受挤压，可产生轴形下移，并可引起严重缺血、缺氧，损害了脑干功能，临床上出现瞳孔散大，呼吸、心跳加快，血压升髙。继