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1、从枢机不利论治内伤基础上外感发热体会作者：张永生,程锦,柴欣楼,姜良铎【关键词】枢机不利；内伤；外感发热外感热病在发生发展转化过程中,除具有一般规律外,更具有其个体化表现,内伤基础的存在常常导致外感热病的非典型性与复杂性,呈现显著的个体差异性与复杂的临床证候。因此,外感病与内伤之间有着非常密切的关系。深刻认识外感病的内伤基础,认识内伤病证与外感病证的相互影响,不仅对外感病的辨治有重要意义,对内伤病证的辨治也有一定的价值。因而在决定治法时,必须从整体入手,联系病因病机,综合施治,才能执简驭繁,获得良好疗效。笔者临证运用上述理论经治1例患者获得良
2、好效果,现介绍如下。 1典型病例 患者,男,66岁,于2007年9月12日因“反复发热20余天”来本院就诊。自诉于8月23日无明显诱因出现发热,每于下午5点到夜里10点间出现体温升高(最高39.3℃5),曾于本院发热门诊就诊,查血常规示白细胞总数升高,胸片未见异常,给予口服解毒清肺饮、瓜霜退热灵,静点左氧氟沙星抗炎,症状未见明显好转。8月29日于某医院就诊,查血常规示白细胞总数仍高,先后给予头孢呋辛、阿莫西林/克拉维酸钾、哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星等多种抗生素治疗2周余,发热症状仍不缓解,并伴有周身无力,偶有咳嗽少痰,再次前来本院住院治
3、疗。症见：午后发热(最高38.5℃),偶有咳嗽,咳少量白痰,头身痛,时时恶风,周身乏力,动则大汗出,口干不欲饮,口苦,无鼻塞流涕,无咽痛咽痒,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,纳差,腹满不适,小便可,大便3d一行。否认糖尿病等慢性病史及其他传染病史,无毒物接触史。查体：面色稍白,形体偏胖,全身皮肤黏膜无出血及黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大,胸廓对称,两肺叩诊清音,呼吸音粗,两肺未闻及干湿啰音,叩诊心界向左下略扩大,心率70次/min,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音,腹部膨隆,腹软无压痛,肝脾肋下未及,肝颈静脉回流征(-)。双下肢无水肿。辅助检查：白细
4、胞14.6×109/L,中性粒细胞76.0%,红细胞4.26×1012/L,血红蛋白122g/L,血小板166×109/L,C-反应蛋白(CRP)160.0mg/L,血沉99.00mm/h。生化、抗结核抗体、结核菌素实验、抗核抗体谱、支原体、衣原体抗体、HIV、胸片、腹部CT等各项检查均无明显异常。5 分析：乍见患者,精神倦怠,两目少神,时值白露,天气尚不甚凉,却欲多加衣被,并以毛巾裹头。追问起病,诉发病前一夜彻夜玩牌,有劳累诱因。但详查舌脉后发现,舌黯红,苔薄白、根部稍腻,且舌下脉络迂回曲张,可以判断血瘀由来已久；脉象为左脉弦滑偏沉,右脉
5、虽滑却略细、重按无力,为内有虚损之象。因此,本案并非单纯外感发热,而是在起病之前已有气虚、血瘀宿根。患者平素乃气虚、血瘀体质,本次发病因劳累导致卫表不固,感受外邪,束于肌表,营卫不和,邪气与正气相搏而发热,营卫不和乃汗出,卫气不用则恶风,时时恶风、身痛汗出,当属营卫不和,风寒束表；而口苦、咽干,则为少阳枢机不利表现；纳差腹满、便行不畅亦为疏泄不利之候。可见,本证属气虚血瘀,营卫失调,兼有少阳枢机不利。《伤寒论》有云：“伤寒六七日,发热,微恶寒,肢体烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”故以柴胡桂枝汤加减,佐以解表通腑之品。方药用
6、：柴胡15g,桂枝12g,黄芩15g,姜半夏10g,赤白芍各12g,党参20g,生姜30g,大枣30g,炙甘草6g,知母、贝母各15g,紫苏叶15g,荆芥10g,白芷10g,熟大黄6g,芒硝3g,瓜蒌30g,丹参15g。每日1剂,水煎服。服法：服药后啜热稀粥,使遍身微微汗出,忌食生冷、油腻、粘滑。法同桂枝汤。 上方连服7剂后,患者体温开始下降,最高为37.5℃,发热时间缩短为下午2－5点；恶风、周身酸痛好转,食欲有所恢复,寐可；但出现口干少津、小便黄、大便干、舌黯红、苔薄黄、脉弦滑略细等阴伤表现。此时营卫不和已解,而风寒之邪日久入里化热,热
7、邪耗气伤阴,“阴虚之热者,宜壮水以平之”,针对本病故有病机,此时改以益气养阴为主。大便不畅乃示腑实未解,故佐以通腑泻热、活血化瘀。方药用：党参15g,紫苏叶15g,北沙参15g,玉竹15g,白薇10g,丹参15g,葛根15g,石斛10g,青蒿15g,地骨皮15g,杏仁10g,谷麦芽各15g,熟大黄9g,生大黄(后下)3g,芒硝6g,生白术15g,枳实15g。每日1剂,水煎服。5 上方连服4剂,患者发热明显减轻,体温最高为37.0℃,口干少津、大便干等症状消失。再继服本方3剂后体温波动于36.0℃上下,乏力汗出、恶风怕冷明显减轻,无口干口渴,
8、无咳嗽咳痰,无头晕头痛,纳眠可,二便调。针对本患者主要是血瘀兼有气虚所致,故此时在治疗上当以培本补气为主,同时将活血化瘀贯穿始终。故以下方收尾：党参15g,丹参15
