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1、从枢机不利论治内伤基础上外感发热体会论文.freelin,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音,腹部膨隆,腹软无压痛,肝脾肋下未及,肝颈静脉回流征(-)。双下肢无水肿。辅助检查：白细胞14.6×109/L,中性粒细胞76.0%,红细胞4.26×1012/L,血红蛋白122g/L,血小板166×109/L,C-反应蛋白(CRP)160.0mg/L,血沉99.00mm/h。生化、抗结核抗体、结核菌素实验、抗核抗体谱、支原体、衣原体抗体、HIV、胸片、腹部CT等各项检查均无明显异常。分析：乍见患者,精神倦怠,两目少神,时值白露,天
2、气尚不甚凉,却欲多加衣被,并以毛巾裹头。追问起病,诉发病前一夜彻夜玩牌,有劳累诱因。但详查舌脉后发现,舌黯红,苔薄白、根部稍腻,且舌下脉络迂回曲张,可以判断血瘀由来已久；脉象为左脉弦滑偏沉,右脉虽滑却略细、重按无力,为内有虚损之象。因此,本案并非单纯外感发热,而是在起病之前已有气虚、血瘀宿根。患者平素乃气虚、血瘀体质,本次发病因劳累导致卫表不固,感受外邪,束于肌表,营卫不和,邪气与正气相搏而发热,营卫不和乃汗出,卫气不用则恶风,时时恶风、身痛汗出,当属营卫不和,风寒束表；而口苦、咽干,则为少阳枢机不利表现；纳差腹满、便行
3、不畅亦为疏泄不利之候。可见,本证属气虚血瘀,营卫失调,兼有少阳枢机不利。《伤寒论》有云：“伤寒六七日,发热,微恶寒,肢体烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”故以柴胡桂枝汤加减,佐以解表通腑之品。方药用：柴胡15g,桂枝12g,黄芩15g,姜半夏10g,赤白芍各12g,党参20g,生姜30g,大枣30g,炙甘草6g,知母、贝母各15g,紫苏叶15g,荆芥10g,白芷10g,熟大黄6g,芒硝3g,瓜蒌30g,丹参15g。每日1剂,水煎服。服法：服药后啜热稀粥,使遍身微微汗出,忌食生冷、油腻、粘滑。法同桂枝汤。
4、上方连服7剂后,患者体温开始下降,最高为37.5℃,发热时间缩短为下午2－5点；恶风、周身酸痛好转,食欲有所恢复,寐可；但出现口干少津、小便黄、大便干、舌黯红、苔薄黄、脉弦滑略细等阴伤表现。此时营卫不和已解,而风寒之邪日久入里化热,热邪耗气伤阴,“阴虚之热者,宜壮水以平之”,针对本病故有病机,此时改以益气养阴为主。大便不畅乃示腑实未解,故佐以通腑泻热、活血化瘀。方药用：党参15g,紫苏叶15g,北沙参15g,玉竹15g,白薇10g,丹参15g,葛根15g,石斛10g,青蒿15g,地骨皮15g,杏仁10g,谷麦芽各15g,
5、熟大黄9g,生大黄(后下)3g,芒硝6g,生白术15g,枳实15g。每日1剂,水煎服。上方连服4剂,患者发热明显减轻,体温最高为37.0℃,口干少津、大便干等症状消失。再继服本方3剂后体温波动于36.0℃上下,乏力汗出、恶风怕冷明显减轻,无口干口渴,无咳嗽咳痰,无头晕头痛,纳眠可,二便调。针对本患者主要是血瘀兼有气虚所致,故此时在治疗上当以培本补气为主,同时将活血化瘀贯穿始终。故以下方收尾：党参15g,丹参15g,北沙参15g,知母、贝母各10g,谷麦芽各15g,仙鹤草30g,十大功劳叶15g,白茅根、芦根各15g,防风
6、6g,炒白术10g,生黄芪10g。每日1剂,水煎服。随访未再复发。2体会本案患者此次入院,辅助检查提示白细胞、中性粒细胞、CRP、血沉等偏高,说明有感染存在,但针对感染使用一系列抗生素后,发热未缓解,血象未下降,治疗效果不佳。中医认为,发热首先应辨外感和内伤。经四诊合参,尤其详查舌脉后发现,此患者素体血瘀兼有气虚,复感外邪,内伤因素与外感因素相互影响,治疗时不能将二者孤立划分。因此,具体药物的拿捏亦要从多角度考虑。首诊方药是针对表症为主,在柴胡桂枝汤的基础上,啜热稀粥为法桂枝汤证,借水谷精微充养中焦,有助发汗,驱散外邪,
7、使津液得通,营卫和谐。同时加用瓜蒌、熟大黄、芒硝等泻下之品,通腑泄热；加荆芥、白芷疏散之剂,使郁热得散,表邪得解；并在此基础上佐以丹参活血化瘀,着眼于素体血瘀之本。而经治疗患者表邪已去,营卫得解,故次诊方药针对热邪伤阴,重在滋阴清热,所谓“存得一分津液,便有一分生机”；同时加大通腑泄热力度,在泻法的使用上,做到腑气通则气机宣畅,邪有出路,以泻代清,同时谨察病机,防止表邪内陷；方中葛根开提津气,并继用丹参活血化瘀。患者体温得以逐步下降,遵“急则治其标,缓则治其本”,故在三诊方药中继续将活血化瘀贯穿始终,同时用益气补虚之品培
8、扶正气,以玉屏风散固护卫气收功。纵观本案最重要的两点,一是谨察病机,从最初的营卫不和到热邪伤阴,直至最后的气阴两伤,余邪未清,都是以少阳枢机不利、三焦经络不通为其根本主线；二是着眼患者气虚血瘀之本,虽有外感却不忘其内伤,一旦患外感病,这种体质因素即显示出它的特征。这是审证求因时必须高度重视的。只有认识到这一点才能提高
