张锡纯外感内伤论黄疸

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1、张锡纯外感内伤论黄疸【摘要】张锡纯继承刘纯、喻昌等人学术思想，倡导以外感内伤分论黄疸病因，完善了黄疸外感内伤理论的证治方药体系，对现代中医学黄疸病因病机学说产生了重要影响。【关键词】张锡纯；《医学衷中参西录》；黄疸；外感内伤张锡纯（1860～1933），字寿甫，河北盐山县人，乃近百年一代中医宗师。张锡纯之代表作《医学衷中参西录》多次刊行，流传极广，刊行量为近世中医著作之最。当时各省所立医学校，多以此书为讲义，学术影响较大，被誉为“轩峻之功臣，医林之楷模”〔1〕。本书主要论述了内科疾病的证治，包括了伤寒、温病等35类，每类均以方为目，随方附论。《医学衷中参西录》中以外感内伤论治黄疸，颇

2、有特点。笔者试浅析于下。　　1外感内伤分论黄疸　　1.1外感内伤拟分三类张锡纯在《医论73·论黄疸有内伤外感及内伤外感之兼证并详治法》一节中解读仲景黄疸之证治与方药，以外感内伤分类论治黄疸，称“黄疸之载于方书者，原有内伤、外感两种”〔2〕，而除此之外还应有一类外感内伏酿成内伤发黄者。　　1.1.1内伤黄疸“身无热而发黄，其来以渐，先小便黄，继则眼黄，继则周身皆黄，饮食减少，大便色白，恒多闭塞，乃脾土伤湿（不必有热）而累及胆与小肠也。”　　1.1.2外感黄疸“约皆身有大热。乃寒温之热，传入阳明之府，其热旁铄，累及胆脾，或脾中素有积湿，热入于脾与湿合，其湿热蕴而生黄，外透肌肤而成疸；或胆

3、中所寄之相火素炽，热入于胆与火并，其胆管因热肿闭，胆汁旁溢混于血中，亦外现成疸。”　　1.1.3外感内伏酿成内伤而发黄疸“黄疸之证又有先受外感未即病，迨酿成内伤而后发现者。……其人身无大热，心中满闷，时或觉热，见饮食则恶心，强食之恒作呕吐，或食后不能下行，剧者至成结证，又间有腹中觉凉，食后饮食不能消化者。……其脉左似有热，右多郁象，盖其肝胆热而脾胃凉也。张锡纯认为此类“当于《伤寒论》《金匮》所载之黄疸以外另为一种矣。”　　1.2症因治方兼重胆脾　　1.2.1从症状看内伤者“身无热”，外感者“约皆身有大热”，外感内伏酿成内伤者“身无大热，时或觉热”，三者热象有别；内伤“饮食减少”，外感

4、“发热作渴，不思饮食”，外感内伏者“见饮食则恶心，强食之恒作呕吐，或食后不能下行，剧者至成结证，又间有腹中觉凉，食后饮食不能消化者”，三者皆食欲减退。　　1.2.2从病机看内伤者“不必有热”，因“脾土受湿，升降不能自如以敷布其气化，而肝胆之气化遂因之湮瘀（黄坤载谓肝胆之升降由于脾胃确有至理），胆囊所藏之汁亦因之湮瘀而蓄极妄行，不注于小肠以化食，转溢于血中而周身发黄”，简言之为脾土受湿，肝胆因困。　　外感者为寒温之热入胃经，“或脾中素有积湿，热入于脾与湿合，其湿热蕴而生黄，外透肌肤而成疸；或胆中所寄之相火素炽，热入于胆与火并，其胆管因热肿闭，胆汁旁溢混于血中，亦外现成疸。”　　而外感内

5、伏者乃湿伤脏腑，“为木因湿郁而生热，则胆囊之口肿胀，不能输其汁于小肠以化食，转溢于血分，色透肌表而发黄。为土因湿郁而生寒，故脾胃火衰，不能熟腐水谷，运转下行，是以恒作胀满，或成结证。”入肝胆而郁热致发黄，入脾胃生寒而运化失常。　　无论外感内伤，究其根本，都是从脾胃、肝胆同论黄疸之病机，内伤主因湿，外感主因热。　　1.2.3从治法看病由“勤苦寒凉过度，以致伤其脾胃，是以饮食减少完谷不化；伤其肝胆，是以胆汁凝结于胆管之中，不能输肠以化食，转由胆囊渗出，随血流行于周身而发黄”，乃是“脾胃肝胆两伤之病也”，“宜用《金匮》硝石矾石散以化其胆管之凝结，而以健脾胃补肝胆之药煎汤送服”。　　病由“脾

6、中蕴有湿热，不能助胃消食，转输其湿热于胃，以致胃气上逆（是以呕吐），胆火亦因之上逆（黄坤载谓，非胃气下降，则胆火不降），致胆管肿胀不能输其汁于小肠以化食”者，“宜降胃气，除脾湿，兼清肝胆之热则黄疸自愈”。　　总的来看，张锡纯认为脾胃主饮食减少运化失常等症状，而肝胆尤其是胆主发黄相关之症状，所以治法为从脾胃治运化失常，清肝胆之热以退黄。　　1.2.4从方药看张锡纯以硝石矾石方为治内伤黄疸之总方，硝石“善治内伤黄疸，消胆中结石、膀胱中结石（即石淋）及钩虫病（钩虫及胆石病，皆能令人成黄疸…）”皂矾退热燥湿、酸收味敛，二者合用理脾中湿热、制胆汁妄行，“是以仲景治内伤黄疸之方，均是胆脾兼顾。”

7、　　而治外感黄疸多用仲景茵陈蒿汤、栀子柏皮汤和麻黄连翘赤小豆汤，且以为“统观仲景治内伤、外感黄疸之方，皆以茵陈蒿为首方。诚以茵陈蒿性凉色青，能入肝胆，既善泻肝胆之热，又善达肝胆之郁，为理肝胆最要之品，即为治黄疸最要之品。”　　而外感内伏酿成内伤者拟方用茵陈、栀子、连翘各三钱泻肝胆之热，即以消胆囊之肿胀；厚朴、陈皮、生麦芽各二钱、生姜五钱开脾胃之郁，即以祛脾胃之寒。又一方用黄芪、当归、桂枝条畅肝阳，白术、陈皮、薏米健运脾胃。认为仲景“治谷疸之茵陈蒿汤，治酒疸