张锡纯对《伤寒论》的研究

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1、张锡纯对《伤寒论》的研究山东省济南市中医医院250012张锡纯，字寿甫，河北盐山县人，清末民国初年名医，为中丙医汇通学派代表医家之一。其临证数十年，经验丰富，疗效卓著。对临证所创得心应手疗效显著之方，详加记述，阐明方义，附加验案，著成《医学衷中参丙录》5篇29卷。张氏对《伤寒论》倍加推崇，異悉木源，阐幽发微，精思极论，尽其理义，并将其对《伤寒论》的研宄单列专篇，做专题论述，以期为后世研究《伤寒论》者提供指导。兹就其治伤寒之学之特色，浅析于后。一、以方类证，研究《伤寒论》关于《伤寒论》辨证论治的研究，主要有以方类证，按法类证、分经审证三种方法。孙思邈在六经分类条文的基础上，采取突出主方

2、，以方类证的办法整理《伤寒论》，其后清代治伤寒大家柯琴、徐灵胎更是提出“随证立方，与《伤寒论》中&lsqu0;观其脉证，知犯何逆，随证治之&rsqU0;的治疗原则是一致的”的思想。张氏对于《伤寒论》的研究，即采用以方类证的研究方法。张氏对《伤寒论》397条进行了以方类证的综合归纳，系统全面的论述了47方证，每个方证皆以原文、方药、引用其它注家观点、按语、医案等顺序排列。在这种以六经为纲、以方证为目的研宄方法和思路的指导下，系统地阐述了《伤寒论》辨证施治精神的精髓和真谛，对后世伤寒学派、经方学派的发展具有一定的影响，对掌握《伤寒论》的学习方法颇具指导意义。二、理论上，师古而不泥古，独具

3、创新（一）探幽发微，诠释仲景经旨张氏论述《伤寒论》，多以《内经》为法，并注重引经据典，诠释仲景经旨。其在《六经总论》篇中指出：“伤寒治法以六经分篇，然手足各有六经，实则十二经也。手足之经既有十二，而《伤寒论》但分为六经者何也？按.•《内经》之论十二经也，凡言手经则必明言其为手经、足经者皆系足经，至言手经则必明言其为手某经。《伤寒论》以六经分篇，此遵《内经》定例，寓手经于足经中也。彼解《伤寒论》者，谓其所言六经皆系足经，是尤未明仲景著伤寒之深意也。”张氏对于《伤寒论》的研究从不人云亦云，•其很多观点都是理论和实践结合的产物。而对于上述四症不并见者，后世医家用之皆畏首畏尾，尤苏是温病学派

4、吴鞠通在其《温病条辨》中列禁用白虎汤之四条。后世很多医家奉之为金科玉律，对于白虎汤的使用更是慎之又慎。张氏通过长期的临证实践，指出“阳明实热之证，渴而兼汗出者，十人中不过一二人”，而吴氏之所以对白虎汤设如此禁忌，皆因其“未知石膏之性也”。张氏结合《本经》、《别录》对于石膏的记载，认为石膏性微寒，可解肌发汗，无论汗出与否皆可应用；且渴者可加人参为白虎加人参汤以补气生津止渴。张氏纠正了后世对仲景经旨的误解，使后学可以更好的理解仲景原义。张氏研宄《伤寒论》吋，在不改变仲景经旨的基础上，提出了很多奋助于更好理解《伤寒论》原文的方法。对于三承气汤，医家常以痞、满、燥、实之轻重来区别之。认为痞满

5、其者与小承气汤，燥实甚者与调胃承气汤，四者俱甚者与大承气汤。而张锡纯则从病变部位上来区分三承气汤证。认为大承气汤证乃邪热内迫大肠，使肠中燥屎内结而成，故其症以“绕脐痛”为主。而小承气汤证则病在小肠而连及于胃，系胃气不降，小肠气结而成，故症见“腹大满不通”。而调胃承气汤证则病位在胃，乃胃中郁热炽盛，灼伤津液之证，故症见“蒸蒸发热而汗出不解”及“不吐不下，心烦”。这种区分方法不仅简单明了，紧扣病机，而且更符合仲景原义，可以很好的指导临床。（二）穷宄医理，阐发仲景未发张氏论述医理多尊《内经》，对仲景的思想多有发挥。其根据《灵枢·五味》“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以

6、溉五藏，别出两行营卫之道，其大气之抟而不行者，积于胸中，名曰气海”的描述，及对《内经》、《金匮》、《医门法律》的研读，结合临证体验，创造性的提出大气理论，认为此气“能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机”，并创制升陷汤以治疗之。张氏将大气理论运用到对《伤寒论》的研究中，不仅在理论上有所创新，而且可以取得良好的治疗效果。张氏认为“桂枝汤所主之证，乃卫气虚弱，不能护卫其营分，外感之风直透卫而入营，其营为风邪所伤，又乏卫之保护，是以易于出汗。”而之所以卫气虚弱，“皆因大气虚损”，无法补充、固护营卫之气，故在应用桂枝汤吋，恒加黄芪以补胸中大气。再如麻黄汤证之喘，世皆谓其作喘者，因手

7、太阴肺经与卫共主皮毛，寒气由皮毛入肺，闭艽肺中气管，是以不纳气而喘。张氏深究其作喘之由，认为人之胸中亦太阳之部位，“其中所积之大气，原与周身卫气息息相通，卫气既为外寒所束，则大气内郁，必膨胀而上逆冲肺,挟痰涎凝滞郁肺窍，此又喘之所由来也。”对于仲景未列之方，张氏亦详细推敲，补其未发。《伤寒论》书中列太阳中风、太阳伤寒、太阳温病三大提纲于篇首，II制桂枝汤、麻黄汤以分别治疗中风证和伤寒证，独不列治疗温病之方。世人皆谓《伤寒论》为论治狭义伤寒，即外感风寒的专书