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1、慢性顽固性黄疸从肝从血论治体会上海中医药大学附属曙光医院宝山分院刘斌黄疸是高胆红素血症的临床表现，即血中胆红素浓度增高使巩膜、皮肤、粘膜以及其他组织和体液发生黄染的现象。黄疸不是一个独立的疾病，而是许多疾病的一种症状和体征，尤其多见于肝胆胰疾病。中医对黄疸的认识早在《素问·平人气象论》中就有“溺黄赤，安卧者，黄疸；……目黄者曰黄疸。”的论述，且中医传统理论将黄疸的病因归结于湿邪为主，故《金匮要略·黄疸病》篇有“黄家所得，从湿得之。”的论调，而黄疸通常以通利小便为原则，正如张仲景所云：“诸病黄家，但利其小便。”笔者在临床上治疗肝胆疾病多
2、年，结合现代西医知识，认为黄疸形成与肝脏关系尤为密切，而中医“肝藏血”、“肝主疏泄”等功能皆与黄疸的发生密切相关，故在治疗慢性黄疸上侧重从肝从血论治，取得显著疗效，现举验案2则，与同道共飨：1.清肝凉血，利湿退黄徐某，男，27岁。2010年5月17日初诊。患者发现乙型病毒性肝炎病史10年，既往乙肝大三阳,HBV-DNA：7.8×10^8，曾多次因ALT升高在某区传染病医院治疗，予以甘利欣、阿拓莫兰静滴，百赛诺口服等治疗后ALT恢复正常，近2年来ALT基本正常，但血清总胆红素一直偏高，以结合胆红素为主。曾服用胆维他、胆宁片等，效果不显。
3、来诊见：形体偏瘦，皮肤巩膜黄染，黄色鲜明，口干口苦，齿衄，胃纳不振，溲黄赤，大便偏干，色灰褐，手足心热，夜寐盗汗，舌红，苔黄，脉弦滑。实验室回报：肝功能：血TBIL:87ummol/L,DBIL:56ummol/L,ALT：46U/L，AST:37U/L,GGT:66U/L。诊断为黄疸之阳黄，证属湿毒内蕴，肝郁血热，治以清肝凉血，利湿退黄，取丹栀逍遥丸方合茵陈蒿汤加减：丹皮15g，生栀子10g，柴胡10g，当归10g，赤芍15g，茯苓30g，白术15g，甘草5g，茵陈蒿30g，生军5（后入），玄参10g，金银花15g，白茅根30g，车
4、前子30g。服药1月后，患者皮肤巩膜黄染明显减轻，口干口苦缓解，齿衄减轻，胃纳增，大便日一行，色转黄，小便转清。复查肝功能：血TBIL：48ummol/L，DBIL：32ummol/L，续服1月，患者皮肤巩膜黄染逐步消失，复查血TBIL及DBIL均在正常范围。按：汉·张仲景在《伤寒论·辩阳明病脉证并治》中指出：“阳明病，······此为瘀热在里，身必发黄，······”该患有乙肝病史多年，且反复出现ALT升高，久病湿热疫毒由气及血，郁而发热，肝脉壅滞，肝气不疏，胆汁泌泄不畅，则溢于血分，湿邪疫毒胶结于血分而难于清解疏达，故黄疸日久难于
5、清退，因此必须从血论治，以疏肝郁凉血，利湿退黄之法，方能清解血分之湿热疫毒，黄疸方能消退，故取清营汤、丹栀逍遥丸合茵陈蒿汤方加减。方中玄参、金银花、白茅根、丹皮、生栀子，当归，清肝解毒，凉血透热，柴胡、赤芍、茯苓、白术、甘草，疏肝健脾，，茵陈蒿、生军、车前子利湿退黄，全方共奏清肝凉血，利湿退黄，故能奏效。现代实验研究证实，清热解毒类药物具有减轻肝实质炎症，防止肝细胞坏死，促进肝细胞修复和再生的作用，活血类药具有扩张血管、改善门静脉和肝内血液循环、丰富肝细胞营养和活化肝细胞、加强病灶修复。丹参、赤芍活血化瘀,抗纤维化，且赤芍退黄作用尤为
6、明显。2.健脾活血，疏肝退黄，宋某，女性，68岁，2009年11月23日初诊。患者有顽固性黄疸病史6年，曾在外院多次查肝炎病毒指标均为阴性，但抗线粒体抗体（AMA）阳性，近期B超：肝脾肿大，肝质地粗糙，门静脉增宽，提示肝硬化。诊断为：原发性胆汁性肝硬化（PBC）。来诊见：面色黧黑，巩膜暗黄，形体虚胖，乏力纳差，右胁闷胀隐痛不舒，稍食油腻易腹泻，溲暗黄，夜寐不佳，舌暗紫，边有瘀斑，苔薄腻，脉弦涩。实验室回报：肝功能：血TBIL106ummol/L,DBIL:74ummol/L,ALT：28U/L，AST:92U/L,GGT：150U/L
7、，ALP:166U/L,A：29g/L,G:41g/L。诊断为黄疸之阴黄，证属肝郁脾虚，血瘀发黄，治以健脾活血，疏肝退黄，取鳖甲煎丸方加减：鳖甲50g,地鳖虫15g,制大黄10g,桃仁10g,赤白芍各10g,柴胡10g,黄芩15g,半夏10g,厚朴10g,党参15g,茯苓30g,炒白术10g,干姜6g,桂枝10g,瞿麦30g,石苇15g,六神曲15g,内金10g，若黄疸顽固不退，予自拟降胆粉（青黛24g、白矾36g、人工牛黄3g,三者研末，拌匀，灌胶囊），等分30天吞服,加强化瘀解毒，利湿退黄之力。服药半月后，患者右胁闷胀隐痛明显减轻
8、，面色稍转淡，胃纳略增，大便日一行，色淡黄，小便转清。复查肝功能：血TBIL：87ummol/L,DBIL：48ummol/L,ALT：22U/L，AST：56U/L,GGT：111U/L，ALP：105U/L，续服1月
