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时间:2018-07-29
《胸椎管狭窄是一组以胸髓受压力为主要临床表现的症候群》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、胸椎管狭窄是一组以胸髓受压力为主要临床表现的症候群,手术减压是唯一有效的治疗手段。临床治疗过程中,手术减压后随着血流的恢复,神经功能可获得明为的改善,但部分患者于减压后先呈恢复而后出现渐进神经功能损伤加重,考虑为手术减压后导致胸脊髓缺血再灌注(IR)损伤。我们对82例胸椎脊狭窄症患者围手术期应用大剂量甲基强的松龙(MP)取得了良好效果,报告如下。1临床资料2000年1月-2003年12月于我院临床诊断并经手术确诊,同时进行胸椎后路椎板减压治疗的胸椎管狭窄症患者82例,其中男51例,女31例。年龄37-59
2、岁,平均48岁。病程9月—10年,平均3.2年。术前影像学检查:椎弓根内聚,胸椎黄韧带骨化。手术采用后路广泛椎板减压,硬膜侧后方彻底减压,必要时切除两侧部分关节突。所有患者于减压前30min给予MP1000mg,15rain内滴完。术中对减压后的硬膜囊以冰盐水降温,减轻局部组织代谢。76例患者减压术后第1d起每日MP递减200rug,术后第5d停药。术后出现脊髓IR损伤患者6例,其中3例MP用法同上;另3例患者于术后发现脊髓IR损伤时即刻给予MP治疗,按美国第二次全国急性脊髓损伤研究(NASCIS-Ⅱ)所
3、制定的标准”,,即MP30rog//kg小壶冲击,继之5.4m2/kg/h,以输液泵控制维持23h。在MP使用期间应用洛赛克40mg/d预防应激性溃疡。围手术期所有患者均给予同样的常规治疗。2结果所有患者术毕清醒回病房时双下肢活动良好。76例术后呈现程度不同的恢复。另6例于减压后2-4h突然出现减压平面以下感觉、运动进行性减退至消失,同时双下肢各种生理反射以及术前存在的病理反射均消失,类似于脊髓休克症状,排除机械性压迫因素,考虑为减压术后脊髓IR损伤。术后MP每日递减200mg治疗的3例脊髓IR损伤患者,
4、2例于术后10d双下肢肌力恢复至3级,1例恢复至4级,损伤平面以下仍存在感觉减退;经随访,1例患者于术后6个月恢复至正常,2例于术后1年肌力恢复满意,肢体仍有麻痛感。采用NASCIS-II方案治疗的3例患者,均于IR后2-3h开始恢复,2例于治疗后48h双下肢肌力恢复至5级,1例肌力恢复至4级,感觉接近正常;经随访,该患者术后1个月双下肢功能完全恢复。发生应激性溃疡l例,无感染等并发症。平均随访2.3年,未发现全身骨质疏松和/或股骨头坏死等并发症。3讨论胸椎管狭窄症术后效果与术前病程长短、病变累及范围、狭
5、窄程度以及手术方法等诸多因素有关。狭窄或瘫痪较重且时间较长者,除了致压物使脊髓直接受压造成损伤外,还由于局部血循环障碍、缺血缺氧时间较长,可以导致脊髓组织发生不可逆性变性。一定时间内,脊髓血流的恢复并维持是脊髓功能恢复的重要保证。脊髓减压前,脊髓已处于长时间缺血状态。缺血引起的病理改变主要发生在压迫最重区,此区的病理改变也最重,基本处于稳定的、不可逆性损害状态;而压迫的周围区域血运由压迫中心区向外呈逐渐减弱的缺血状态,21。缺血过重过轻均不会发生IR,因此,距缺血中心一定半径范围内的脊髓成为最易遭受IR的
6、区域。脊髓在长时间的压迫后进行减压易造成脊髓的IR损伤。研究表明问,大剂量MP术中、术后连续应用对神经功能恢复显著优于小剂量组和未使用MP组。本组所有手术减压患者于术前30min输注MP1000mg;术中冰盐水降温,降低组织代谢。对于术后未出现脊髓损伤进一步加重的患者,为避免撤药后的反跳现象,给予逐日递减200mg,共5d停药。对于减压术后出现脊髓IR损伤的患者,由于MP应用经验不足,早期3例继续上述治疗,后期3例MP用法采用NASCIS-Ⅱ方案,在出现脊髓IR损伤后即刻应用MP治疗。关于MP治疗脊髓损伤
7、方法和疗效目前仍然存在较多的争议。我们认为,影响疗效的主要问题是应用时机和剂量。NASCIS-Ⅱ研究表明,MP应用超过安全期24h其副作用明显加大。对于后期的3例患者采用NASCIS-Ⅱ方案治疗后,可明显减轻脊髓损伤的进一步加重,缩短病程和促进损伤的恢复。但由于临床上出现明显临床症状的脊髓IR的病例较少,不能进行多中心的双盲对照研究。基础研究[4]表明减压后脊髓细胞发生凋亡是影响脊髓损伤预后的主要因素之一,凋亡在术后3d达高峰:应用MP可明显减少细胞凋亡。另外,脊髓减压后脊髓血流恢复造成脊髓IR,脊髓充血
8、水肿,微循环障碍引发自由基过度产生,脂质过氧化;兴奋性氨基酸[5],等有毒物质释放,细胞内钙超载[6]等。白细胞和巨噬细胞的激活还可造成远隔器官损害,出现全身炎症反应。Oudega等[7]研究发现,MP可使脊髓损伤大鼠神经生长因子的含量增加,促进轴突的再生,减少早期神经细胞凋亡。MP可抑制炎症反应,减轻水肿,抑制血管活性、前列腺素活性,增加脊髓血流量,抑制氧自由基的脂质过氧化反应,稳定细胞膜和溶酶体膜,增加Na-K/ATP酶的
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