医疗质量万里行--血液安全督导检查方案(临床输血)

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1、2009年医疗质量万里行－－血液安全督导检查方案（临床输血）长海医院输血科钱宝华督查依据中华人民共和国献血法1998年10月1日施行医疗机构临床用血管理办法（试行）卫医发1999第6号临床输血技术规范卫医发〔2000〕184号1、依法开展输血管理2、医院输血管理委员会3、输血科设置4、贮血设备5、输血申请管理6、稀有血型及应急用血管理7、开展围手术期血液保护8、受血者血标本采集与送检管理9、血型血清学检测管理10、血液入库、核对、贮存管理11、输血相关记录管理12、血液发放管理13、输血管理14、输血不良反应管理督查项目督查重点内容医疗机构输血科（血库）基础设施

2、工作人员应知应会一百问答血液安全知识的掌握和人员培训一、依法开展输血管理内容：依法开展医院输血工作，无非法自采自供现象医疗机构使用的血液无非法定供应渠道方法：现场检查贮血冰箱的库存血液（红细胞类、血浆类）查阅记录：血液入库记录、发血记录（2009.07）（注：本市二级以上医院均可开展输血工作，免查）标准结果：血液均应来源于本市采供血机构（注：预存式自身输血的血液除外）二、医院输血管理委员会内容：医院设立输血管理委员会，机构、人员及岗位职责明确委员会履行对全院临床输血监督指导的职责及相关工作方法：查阅文件：输血管理委员会成立文件查阅记录：输血管理委员会工作记录（2

3、008-2009）标准结果：有：输血管理委员会成立文件有：会议记录（每年不于两次）临床输血监督讲评记录、培训记录三、输血科设置内容：二级以上医院应设置独立的输血科（血库）依据《医疗机构基本标准（试行）》卫医发（1994）第30号方法：查阅文件：医院科室设置文件查阅记录：输血科（血库）人员工资发放表输血科（血库）人员值班表标准结果：三级综合和二级综合（床位总数500张以上）：输血科二级综合（床位总数100张499张）：血库三、输血科设置内容：输血科（血库）机构及人员配置满足工作需求，有24小时服务能力，保证临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合

4、理用血措施的执行方法：查阅文件：医院科室设置文件查阅记录：输血科（血库）人员工资发放表输血科（血库）人员值班表标准结果：专业工作人员最低标准为7名；独立24小时值班专业工作人员应含有医疗、护理人员三、输血科设置内容：从业人员专业资质能符合规定要求方法：查阅资料：按人员名单查阅证书标准结果：医疗系列：医师资格证、执业注册证护理系列：护士执业证医技系列：医学检验中专以上学历证书专业技术资格证书三、输血科设置内容：应明确区分工作区和生活区，布局流程应满足工作需要和院感要求方法：现场查看科室场所标准结果：分区：污染区　　　缓冲区　　　　清洁区清洁区：贮血区//生活区四、

5、贮血设备内容：贮血设备应符合技术要求方法：检查设备，查阅资料标准结果：设备性能：正常（温度、报警、风扇、密封条）贮血设备：专用冰箱、专用低温冰箱温度记录：每天不少于三次或有温控系统消毒记录：符合要求（每周一次）冰箱内空气培养记录：符合要求（每月一次）四、贮血设备内容：配有专用贮血低温冰箱、血小板保存箱、融浆机方法：现场清点设备标准结果：设备要求：达到贮血专业设备要求设备种类齐全，数量满足需要五、输血申请管理内容：《临床输血申请单》、《输血治疗同意书》、《输血记录单》、《输血不良反应回报单》等表格方法：查阅病历与表单标准结果：符合《临床输血技术规范（卫医发〔200

6、0〕184号）》要求内容：输血适应证（检查非手术科室输血申请单）方法：查阅病历10份标准结果：输血适应证掌握正确（患者血红蛋白低于100g/L或/和血球压积低于30%）五、输血申请管理内容：对平诊患者和择期手术患者，经治医师应当动员患者自身储血、自体输血，动员患者亲友献血。患者亲友献血由血站采集血液和初、复检，并负责调配合格血液自身储血、自体输血由在治医疗机构采集血液。方法：查阅自身输血记录、患者亲友献血动员记录（审证用血记录）标准结果：自身输血率达20%以上；审证用血率大于95%采血场所符合要求五、输血申请管理内容：开展患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经

7、治医师申请，输血科（血库）或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科（血库）和经治医师负责患者治疗过程和监护方法：查阅血液治疗申请、治疗记录、会诊记录（病历）标准结果：血液治疗工作符合要求未开展血液治疗的在备注栏注明：未开展此类工作五、输血申请管理内容：应制定应急用血管理措施；对于RhD阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血方法：查阅文件、配血记录、发血记录标准结果：有稀有血型应急用血管理措施用血符合规定六、稀有血型及应急用血管理内容：对有指征的患者进行围手术期血液保护，有管理规定和执行记录方法：查阅文件、自身输血记录、病历（围手术期）

8、标准结果：有围手术期血液