2010年医疗质量万里行督导检查反馈意见

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1、2010年阿合奇县医院医疗质量万里行活动督导检查情况与整改措施根据自治区卫生厅的医院管理年工作会议精神，阿克苏地区卫生局受自治区卫生厅的委托，组织各职能科室专家于2011年1月8—9日对我院的医院管理、医疗、医技、护理、药事、医院感染、医疗质量控制七个方面进行督导检查并进行信息反馈。现就督导检查中暴露出的问题收集汇总，及时分析、讨论、总结，并提出整改措施通知如下：一、督导检查中发现的问题（一）、医疗组1、部分制度建立存在缺陷，存在操作性差。2、部分科室存在人力资源配备不足，造成三级医师查房制度不能够切实落实

2、。上级查房不写职称而写职务。3、医院未按照卫生部的要求，实施手术风险评估表的填写。4、强核心制度需加强学习。5、抢救室的抢救流程可结合医院的实际情况自行制定。6、首次病程录、住院病历的记录时间没有精确到几点几分。7、民族患者没有填写全名，籍贯没有具体到县市。8、部分科室未书写专科记录，阳性体征未在表格病历的图标上注明。119、住院病历未能按时完成，主诉与现病史时间不符，前后存在矛盾，表格病历各项目填写不完整。10、医嘱中出现非医嘱内容（如：输液器、注射器、导尿管等一次性用品）。11、术前讨论格式不统一，未在

3、手术前按时完成，手术范围未完全界定，部分手术人员未参加术前讨论，术后未能及时填写各类手术麻醉记录单。12、对疑难病例的概念不清，讨论列数偏少，格式不对且不统一，部分科室半年才一例，不符合万里行检查要求。13、手术分级概念模糊（一级、二级、三级手术各包括哪些，哪些手术需要讨论等）。14、本院无法做的辅助检查不能在病程记录中出现，可减少或避免医患矛盾发生。15、交班本无危重病病人，手术病人的夜间病情记录。（二）护理组：1、病房排班不合理，有一个人值全夜班的现象，护理人员配备不足，床护比低，存在安全隐患。2、有护

4、士在职培训计划，但重点不够突出，对新护士、专科护士岗位的培训，落实不够到位。3、核心制度陈旧，对核心制度和专科操作及专科理论知识掌握不够全面。4、护理人员分级分类培训，有计划，无落实；只有新护士培训计划和年工作计划，无“三基三严”培训计划。115、护士无分层管理、基础护理，无小组包干制及责任包干制。6、理论考试题型偏少，内容不够丰富及系统化。7、病床上无患者床头信息卡。8、专科护理常规不够健全，内容复杂，不易掌握，要求结合本院及科室实际情况制定简单易懂的护理常规，便于学习掌握。9、未开张护士长夜查房制度。1

5、0、护理质控标准未根据各科室专科特点制定，不能体现出科室专科特点。护理质控不能体现持续质量改进。护理质量控制应全科护士参与。全院护理质控组未进行系统检查。11、病人一览表上未能显示护理级，对病人病情知晓率低。12、健康宣教不到位，（如病人下床活动后回病房，尿袋为固定好及固定部位不对等）。13、基础护理工作做得不完善（如床单不整洁等），护士间协助不好。14、病区吸氧湿化瓶内水不够。15、各种导管、引流管未带标识、吸氧装置上没有带吸氧卡。16、褥疮患者无褥疮风险评估及安全措施，未填写评估表。17、急救设备未处于

6、备用状态，洗胃管消毒后没有干燥保存，急救药品放置顺序有待改进。（三）医院感染：111、必备制度不够健全，部分制度内容陈旧，需要及时更新。个别制定的制度和实际工作有脱节。2、院感管理委员会组成的成员不齐全，缺手术室、检验科负责人参与。3、应由院感管理委员会召开会议，根据医院感染预防及控制方案；确定本院的重点科室，制定相关制度。4、现阶段能开展的基本的监测工作应开展，这样有利于控制院内感染。5、有年度工作总结和计划，但对存在和提出的问题缺少原因分析及整改措施。6、人员培训力度不到位，院感知识知晓率较低，院内组织

7、学习参加培训的人员要本人亲笔签名。7、院内感染病例监测不规范，没有定期对医院感染病例的感染因素作分析。8、未开展耐药菌监测，医护人员对耐药菌感染病人的控制措施掌握不够。9、医疗垃圾桶未加盖，没有密闭储存。10、妇产科应设立新生儿病房、新生儿隔离病房（便于有特殊感染性的新生儿的处置）。11、手术室存在的问题。（1）、手术器械清洗不彻底，存在水渍、血渍、污渍，锈斑，器械有老化的现象。11（2）、手术室存在制度不健全，无器械清洗质检制度。（3）、对清洗的器械要有详细的记录，并有清洗人员签名。（4）、吸引器上的引流

8、瓶应干式存放，并注明消毒日期、时间、消毒人员等。（5）、使用过的拖鞋应使用浸泡桶，不能在洗手池内浸泡。（6）、各室要有单独的拖把，不可混用，单独的拖把要有单独的浸泡桶，拖把使用消毒后要悬挂晾干，并有标识注明。（7）、手术病人静脉注射不可使用消毒喷，要使用棉签沾碘伏消毒皮肤方可达到消毒效果。（8）、刷手刷、储槽应清洗干净后再送供应室消毒，洗手池台面卫生较差，应注意平面卫生。（9）、污物通道内卫生差，物品摆放较杂乱，