医疗质量万里行活动督导检查表

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1、内部资料请勿外传2009年“医疗质量万里行”活动督导检查表温州市卫生局医政处二OO九年十二月单项分值扣完为止，不倒扣分；被检查医疗机构没有开展该项工作的项目记零分。2009年“医疗质量万里行”活动检查表重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分（一）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，保证医疗服务的安全性和有效性。（150分）1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（150分）1・1核心制度知晓情况（30分）：抽查外科、内科系统各2个病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了

2、解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。1・2首诊负责制（15分）1.了解急诊内科、外科各2位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人扣1分。2.了解急诊外科2名医师对复合伤病人的首诊处理流程；对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣2分。1.2.3T解外科、内科系统各2个病房各2位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中，上级医师审核程序。对转科、转院流程不掌握的每人扣2分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。1・3查房制度（15分）：抽查外科、内科系统

3、各2个病房，每个病房抽查2份运行病历（外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历），共查8份病历，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1•严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（150分）1・4疑难病例讨论制度（15分）：抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本200

4、9年7、8、9月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。1・5危重患者抢救制度（15分）：查看放射科、核医学科、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。现场检查辅助科室抢救设备、药品的齐备情况：辅助科室无危重患者抢救预案的，按科室扣2分/科；辅助科室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣1分/科；辅助科室无抢救药品或抢

5、救药品已过期的，扣1分/科。1・6会诊制度（15分）：抽查内、夕卜、妇科急会诊是否在10分钟内到场。了解常规会诊流程，查看外科、内科系统各2个病房各2份运行病历中会诊执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每次扣2分；常规会诊未在48小时内完成的每次扣2分；会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1・严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（150分）1・7术前讨

6、论制度（15分）：查看外科系统2个病房中等难度以上手术的运行病历各2份。中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1分。1・8死亡病例讨论制度（15分）：1.8.1通过检索死亡病例，检查ICU、外科系统等科室，调阅术后住院一周以上的死亡病历4份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣3分；1・&2查看内、外科系统各2个病房的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分；讨论记录不

7、规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足，无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。1・9交接班制度（15分）：参加1个病房的早交班：早交班无上级医师参加的，扣2分；内容简单、重点不突出的，每病房扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分；查看内、外科系统各2病房的交接班记录本、病历：夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；无交接班本的，每病房扣3分；交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分（二）落实病人安全目标，实施院务公开，规范医疗机构相关科室建设。（200分）2.落实病

8、人安全目标。（100分）2.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，