2011医疗质量万里行督导检查表

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1、2011年“医疗质量万里行”活动检查——总表省份　医院名称　重点要求检查方法与检查内容检查专家专业分值实得分医院管理、核心制度管理、院务公开、重点科室管理部分（350分）（一）认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。医院管理与临床专业100（二）全面推行院务公开，医院管理接受社会监督。医院管理30（三）加强医疗技术临床应用管理。医院管理60　（四）落实患者安全目标。医院管理60　（五）加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。医院管理70　（六）规范医疗机

2、构重点科室管理。临床专业30　46药事管理部分（150分）（七）加强医疗机构药事管理，推进临床合理用药。药事管理、临床药学、医院感染科、信息管理150　抗肿瘤药物管理部分（100分）（八）加强医疗机构抗肿瘤药物管理，推进抗肿瘤临床合理应用。药事管理、临床药学100　高值医用耗材管理部分（50分）（九）规范高值医用耗材管理与临床应用，保障医疗质量和安全。设备管理50　护理管理部分（100分）（十）贯彻落实《护士条例》，开展优质护理服务，提高护理服务质量和管理水平。护理管理100　院感管理部分（100分）（十一）认真贯彻落实《医院感染管理办法》，预防

3、和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。医院感染100　财务管理部分（75分）（十二）加强财务管理，规范收支管理，完善分配办法，控制医药费用。财务管理75　物价管理部分（75分）（十三）规范物价管理，实行收费项目价格公示，保障患者权益。物价管理75　放射诊疗防护管理部分（100分）（十四）严格执行放射诊疗相关标准和技术规范，加强放射防护工作。放射防护管理100　总分：1000分，（实行扣分制；肿瘤医院增加抗肿瘤药物临床应用管理100分，总分1100分，最后得分按1000分加权）462011年“医疗质量万里行”活动检查标准（肿瘤医院总分1100分，

4、其他专科医院总分1000分，评分实行扣分制。）重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分（一）认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。（100分）1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（76分）1.1核心制度知晓情况（12分）抽查2个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣1分。　　461.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（7

5、6分）1.2首诊负责制（8分）抽查2个门诊科室各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣4分，概念不清或掌握不全每人扣2分。　　1.3查房制度（8分）抽查2个病房，每个病房抽查4份运行病历(外科、产科抽查术后病历、内科、妇科抽查住院3-10天左右病历)，检查查房制度落实情况。入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。　　1.4疑难病例讨论制度（8分）抽查2个

6、病房疑难病例讨论本，检查2011年4、5、6月疑难病例讨论制度执行情况。无疑难病例讨论本，每病房扣4分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。　　1.5危重患者抢救制度（8分）抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况。无危重患者抢救预案的，每例扣2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣2分；无抢救药品或抢救

7、药品已过期的，每例扣2分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣2分。　　1.6会诊制度（8分）抽查2个病房急会诊是否在10分钟内到场。抽查2个病房，每病房各3份运行病历会诊制度执行情况。急会诊未在10分钟内到场的，每例扣2分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣2分；会诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.5分。　　1.7术前讨论制度（8分）抽查外科系统2个病房三级以上手术的术后运

8、行病历各2份。无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估