急诊腹腔感染的抗感染治疗

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1、急诊腹腔感染的抗感染治疗解放军总医院急诊科钱远宇主要内容一、腹腔感染与病原菌分布特点二、急诊腹腔感染如何选择抗菌药物三、急诊腹腔感染病例分析一、腹腔感染与病原菌分布特点狭义腹腔感染：腹膜炎和腹腔脓肿广义腹腔感染：所有腹部感染性疾病腹腔感染与腹膜炎：概念异同，表述习惯什么是腹腔感染？解放军南京军区南京总医院全军普通外科研究所任建安,黎介寿中国实用外科杂志，2007，27（12）：940-942原发性腹膜炎：致病菌经肠道屏障、血液或淋巴结系统引起的腹腔感染,但无腹腔内器官直接细菌感染来源。继发性腹膜炎：由于消化

2、道或泌尿生殖系统的粘膜屏障完整性受损,腔内微生物溢出,进入腹膜腔。第三型腹膜炎：原发或继发性腹膜炎经规范治疗(包括手术和抗菌药物治疗)后不能完全缓解,或缓解后又反复发作,形成特别难处理的顽固性腹腔感染者。腹膜炎的分类严重腹腔感染指合并脓毒症与脓毒症休克的腹腔感染。多发生于消化道穿孔、破裂和肠吻合口破裂合并的继发性腹膜炎或发生于第三型腹膜炎。短时间内大量细菌与毒素入血:可迅速引起急性全身炎症反应综合征(SIRS)、脓毒血症、感染性休克、ARDS和急性肾功能衰竭,最终因多脏器功能衰竭(MOF);因此要注意防治:肠功能障

3、碍、肝功能障碍、营养、代谢并发症与免疫抑制。严重腹腔感染与MOF外科感染常见病原菌最常见：金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌，分别占全部分离菌的15%-19%左右，三者合计，占了全部病原菌的50%以上。较常见：肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌和克雷伯菌属等。整体而言，革兰阴性杆菌仍占优势，约占60%-65%；革兰阳性球菌约占30%-35%，其余是真菌。胆囊炎，胆管炎肠道杆菌，绿脓杆菌，不动杆菌，肠球菌，厌氧类杆菌胰腺感染肠道杆菌，绿脓杆菌，肠球菌，金黄色葡萄球菌，厌氧类杆菌脾脓肿金黄色葡萄球菌，链球菌

4、腹、盆腔脓肿肠道杆菌，绿脓杆菌，不动杆菌，肠球菌，厌氧类杆菌原发性腹膜炎肠道杆菌，链球菌，肠球菌伪膜性肠炎厌氧难辨梭状芽胞杆菌深部真菌感染念珠菌，新生隐球菌，曲霉菌，毛霉菌外科腹腔感染病原菌不同腹腔感染的病原菌特征社区获得性腹腔感染：细菌谱简单，细菌耐药较低；院内获得性腹腔感染:腹部手术后多见，细菌谱复杂,耐药性较高。上消化道:以肠道杆菌科细菌为主(大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属),医院获得性感染时可发生不动杆菌和铜绿假单胞菌感染;厌氧菌的参与并不突出。下消化道:除肠道杆菌科细菌外,厌氧菌感染明显增多,主要是拟杆

5、菌,尤其是脆弱拟杆菌。需氧菌主要引起急性炎症和全身脓毒症状;厌氧菌主要在疾病后期参与脓肿形成。上海复旦大学华山医院.周竹超等.外科急腹症腹腔感染的细菌学研究.中国临床医学，2006，13（14）：608-611内源性感染和混合性感染仍是急腹症外科感染性疾病的主要特征二、急诊腹腔感染如何选择抗菌药物如何合理选择抗菌药物正确的初始经验性抗菌治疗可显著提高临床有效率和降低死亡率。理想治疗包括三个方面:有效性：经验治疗应该覆盖100%可疑致病菌;安全性：没有不良事件;耐药性：包括最大程度减少对自身的耐药,以及对其他种类抗生

6、素的耐药(即附加损害)。胆道感染的主要途径胆道感染最常见的病原菌临床胆道感染包括：胆囊炎、胆管炎最常见的病原菌为-大肠杆菌-克雷白菌-肠杆菌属-变形杆菌-肠球菌(5%)-厌氧菌（脆弱拟杆菌、厌氧球菌等）在胆囊炎中少见-绿脓杆菌前三种菌覆盖了胆道85%以上的细菌经胆道排泄的抗生素对胆道感染最常见的G-菌的抗菌力大肠杆菌克雷伯菌属肠杆菌属沙雷菌属枸橼酸菌属奇异变形杆菌变形杆菌属1MIC4氨基糖甙类第2代头孢菌素第3代头孢菌素青霉素类第1代头孢菌素头孢曲松头孢噻肟头孢他啶头孢呋肟头孢西丁头孢拉定哌拉西林庆大霉素MIC

7、<14MIC1616MIC1MIC4安美汀优力新绿脓杆菌对G+菌强于其他第三代头孢菌素1MIC4氨基糖甙类第2代头孢菌素第3代头孢菌素青霉素类第1代头孢菌素金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌化脓性链球菌粪链球菌肺炎链球菌拟杆菌属梭球菌属厌氧球菌属头孢曲松头孢噻肟头孢他啶头孢呋肟头孢西丁头孢拉定派拉西林庆大霉素MIC<14MIC1616MIC1MIC4安美汀优力新胆道感染预防性抗生素的选择覆盖范围主要是G-肠道杆菌常规手术不考虑绿脓杆菌和厌氧菌首选二、三代头孢菌素（头孢呋辛、曲松、噻肟等）或广谱青霉素

8、（如哌拉西林）一代头孢和氨基糖苷类不作为首选急性胆道感染国际组织推荐方案方案1：哌拉西林（2g4giv1/8h)(或氨苄+阿米卡星）+甲硝唑（1g1/12h)或：哌拉西林/他唑巴坦（3.375g1/6h)替卡西林/克拉维酸（3.1g1/6h)氨苄西林/舒巴坦（3g1/6h)方案2：头孢曲松（12g1/24h)(或头孢噻肟）加甲硝唑或克林霉素（0.40.