【医学ppt课件】急诊抗感染治疗的诊疗思维

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1、急诊抗感染治疗的诊疗思维北京协和医院急诊科病谱分析急诊患者死亡病因分析呼吸/创伤(外科)疾病分列急诊死亡病因的第二和第三位1一项回顾性分析2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病例及507例急诊死亡病例唐锐先等。中国急救医学。2007年第10期第901页-904页。呼吸创伤(外科)循环消化中毒猝死自杀死因不祥及其他绝大多数死于感染创伤引起死亡与感染相关抢救观念：白金十分钟黄金一小时有效液体复苏死亡原因：1.重要脏器损伤2.失血性休克3.感染及相关并发症北京协和医院急诊科感染病谱急诊就诊

2、的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位1郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明等。世界急危重病医学杂志。2006年第5期第1512页-1515页薛晓艳。中华急诊医学杂志。2006年第12期第1118页-1121页。SolomkinJSetal.ClinInfectDis.2003;37:997-1005.肺部感染CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD国外学者研究表明：75％的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗2复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔/损伤)是外科常见疾病脓肿形成/腹膜炎(原发性/继发性)3急诊

3、科常见的感染性疾病感染给急诊带来的挑战30%以感染相关性疾病入院80%使用抗生素15%的病人出现循环不稳定休克重要脏器受累70%急诊停留15天以上的病人需要加用抗生素新发感染性疾病威胁着人类健康至今，感染性疾病仍是全球人类需要共同面临的挑战HarrisonPrinciplesofInternalMedicine16thEdition.为什么要重视急诊科感染的诊治感染病人构成最最复杂CAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科真正意义上的严重感染患者(跨系统、跨科，伴有MODS），无论CAI／HAI，常滞留急诊科死亡年龄-65=生产力丢失可能死亡分级

4、心源性猝死和窒息——数秒或分大出血——数分或小时严重感染——小时或数天肿瘤——数月或年免疫病——数年或数十年什么导致重度感染有人的死亡重要脏器功能被破坏中枢神经系统心血管系统呼吸系统过度炎症反应造成机体功能障碍SIRS休克ARDSMODS急诊科医师面对的难点面对大量社区获得性感染：如何分层——识别高危人群面对大量的医院获得性感染HAI：如何识别严重感染如何推断病原体和耐药菌的可能性如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的指征和方法治疗用药的选择接触感染（Approachinfection)微生物学诊断时间短，缺乏细菌学和药敏资料厌氧菌等特殊致病菌

5、的检测困难留送标本不当和解读报告困难认识误区：重症感染vs医院感染医院感染vs耐药菌感染疾病诊断不清或延迟抗感染治疗面临的问题和困惑不该用时乱用预防用药的混乱非典型菌、病毒及混合感染时滥用抗生素静脉用药比例过高或从不序贯口服复杂问题简单化，忽视方案个体化该用时不用面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案导致严重后果的基础细菌的破坏作用一个大肠杆菌8小时后，1个细胞可繁殖到200万上10小时后可超过10亿24小时后，细菌繁殖的数量可庞大到难以计数据和程度外毒素：细菌分泌到菌体外内毒素：细菌细胞壁中急诊临床策略

6、细菌的量是致伤能力的基础直接破坏力强杀灭后释放的内毒素多集中优势兵力，各个歼破敌人观念上的争议与未来的不可知性...不治疗——坐以待毙不充分治疗——坐失战机急诊“社区获得性感染”的原则---开始就要正确急诊抗感染治疗的诊疗思路第一步诊断与排除诊断第二步推断可能的病原菌典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒，混合感染？细菌＋细菌，细菌＋非典型病原体、其它掌握致病菌的耐药状况第三步病情严重程度的评价第四步初始经验治疗第五步初始经验治疗的评价和处理病人是否“感染”临床征象发热皮疹白细胞变化其他变化胸痛腹痛哪儿感染了红肿热痛呼吸道症状腹部症状中枢神经系统其

7、他什么引起的感染细菌需氧G+球菌需氧G-杆菌厌氧菌病毒真菌支原体立克次体衣原体原虫临床特点脓点儿出血点休克部位呼吸道消化道泌尿系皮肤哪个部位或器官的感染中枢神经系统呼吸系统消化系统泌尿系统软组织循环系统上呼吸道感染肺炎社区活动性肺炎医院获得性肺炎AECOPD急诊抗感染治疗的诊疗思路第一步诊断与排除诊断第二步推断可能的病原菌典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒，混合感染？细菌＋细菌，细菌＋非典型病原体、其它掌握致病菌的耐药状况第三步病情严重程度的评价第四步初始经验治疗第五步初始经验治疗的评价和处理多个国家和地区CAP的病因学调查结果国家/年度,样本

8、量肺炎链球菌(％)流感嗜血杆菌(%)肺炎支原体(%)肺炎衣原体(%)瑞典/2003,n=1773228.018.05.0挪威/2001,n=34536