医学ppt急性胸痛腹痛鉴别诊断与急诊诊疗思维尹磊ppt培训课件

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1、急性胸痛、腹痛鉴别诊断与急诊诊疗思维青岛大学附属医院尹磊www.themegallery.com诊断思维模式横向思维鉴别诊断的思维模式纵向思维明确诊断的思维模式逆向思维排除诊断的思维模式横向思维胸痛：心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸、心绞痛、心包炎、肺癌、食管癌、食管裂孔疝、带状疱疹、等等。胸痛+胸闷：心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层、气胸、心绞痛、肺癌等。（初步排除食管癌、食管裂孔疝、带状疱疹）胸痛+胸闷+咯血：肺栓塞、肺癌等。（初步排除心肌梗死、主动脉夹层、心绞痛、气胸、心包炎）胸痛+胸闷+咯血+下肢静脉曲张：肺栓塞纵向思维胸痛发病原因：1.炎症：

2、皮炎、非化脓性肋软骨炎、带状疱疹、肌炎、流行性肌痛、胸膜炎、心包炎、纵隔炎、食管炎等2.内脏缺血：心绞痛、急性心肌梗死、心肌病、肺栓塞3.肿瘤：肺癌、纵隔肿瘤、骨髓瘤、白血病等压迫或浸润。4.其他原因：自发性气胸、胸主动脉瘤、夹层动脉瘤、过度换气综合征、外伤等。5.心脏神经官能症胸痛部位：1.胸壁皮肤炎症：罹患处皮肤红、肿、热、痛等。2.带状疱疹：呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。3.流行性肌痛：胸腹部肌肉剧烈疼痛，可向肩部、颈部放射。4.非化脓性肋软骨炎：多侵犯第1、2肋软骨，患部隆起、疼痛剧烈，但皮肤多无红肿。5.心绞痛与急性心肌梗

3、死：常位于胸骨后或心前区。6.食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤：位于胸骨后。7.自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患侧剧烈胸痛。胸痛性质：1.刺痛/灼痛：肋间神经痛，食管炎、隔疝2.酸痛：肌痛、骨痛3.压迫/压榨样/闷胀痛：心绞痛、心肌梗死4.锥痛：主动脉瘤侵蚀胸壁5.闷痛：肺癌、纵隔肿瘤6.撕裂样剧痛：主动脉夹层7.刀割样锐痛：心包炎、胸膜炎、肺栓塞胸痛影响因素：1.心绞痛：用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含化硝酸甘油迅速缓解2.心肌梗死：持续进行性剧痛，含化硝酸甘油不缓解3.心脏神经官能症：胸痛因运动反而好转4.胸膜炎、自发性气胸、心包炎：胸痛因咳嗽或深呼吸而加

4、剧5.过度换气综合症：用纸袋会吸呼气后胸痛缓解6.食管痉挛：进冷液体诱发或自发胸痛---急性冠脉综合征不稳定心绞痛典型症状为胸骨后压榨性闷痛，伴窒息感或紧缩感或频死感，疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射，持续时间大多在数分钟，伴有冷汗或恐惧感。舌下含化硝酸甘油可迅速缓解。老年、女性、糖尿病患者可仅有心前区、后背部闷痛不适。发作时心电图表现为ST段下移，可有一过性心律失常。心肌生化标记物阴性或不超过正常值2倍。急性心肌梗死疼痛部位多在心前区与胸骨后，也可位于上腹部及背部，疼痛性质为闷痛、压榨样痛、刺痛或绞痛及刀割样痛，持续时间多在30min以上

5、，可达数小时。可同时伴血压下降、心律失常、心力衰竭、心源性休克等。心电图有动态演变过程，心肌生化标记物阳性。胸痛---急性主动脉夹层急性主动脉夹层(acuteaorticdissection,AAD)发病急骤，在心前区或胸骨后突然出现的剧烈烧灼样或撕裂样痛，可放射至头、颈、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢，持续数小时至数天，硝酸甘油不缓解。患者大多有高血压或动脉硬化病史，且血压长期控制不达标。心电图无动态演变，X线见主动脉阴影增宽，主动脉强化CT可明确诊断。胸痛---急性肺动脉栓塞突然发生胸痛、呼吸困难、发绀，甚至出现休克症状，偶伴发热、咳嗽、咯血。可有胸膜摩

6、擦音及湿性啰音。多有外伤、卧床、近期手术史。心电图呈SⅠQⅢTⅢ图形，电轴右偏，可见肺型P波及右束支传导阻滞图形。X线楔状阴影。动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer大于500µg/L。多排强化CT可确诊。胸痛---急性心包炎该病引起的胸痛较剧烈，多位于心前区，呈持续性痛，在体位改变、深呼吸或咳嗽时加重，前倾位时可减轻或缓解。常伴发热。心包摩擦音是心包炎的重要体征。心电图呈广泛的ST段弓背向下抬高，心肌生化标记物正常，X线及心脏彩超可见积液。胸痛---自发性气胸患者突感胸痛呼吸困难，深呼吸时胸痛加重。张力性气胸可有循环衰竭甚至昏迷。查体患侧胸部饱满

7、，气管向健侧移位，呼吸音减弱或消失。X线可见患侧透光度增高，无肺纹理可见，肺压缩。胸痛---肥厚型心肌病主要症状为劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥，听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音。心电图在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-6导联上出现深而窄的Q波，相应导联T波直立。超声心动图可确诊。胸痛---主动脉瓣狭窄或关闭不全可出现典型的心绞痛症状，听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音，心电图表现为左室肥厚伴ST-T继发性改变。可有心房颤动或室性心律失常。超声心动图为确定主动脉瓣病变的重要方法。胸痛---胆石症并急性胆囊炎疼痛常为上腹及右胸下部，并向肩、背部

8、放射，可伴寒战、高热、恶心及呕吐，B超及CT检查有助诊断。也可出现