周朝霞急诊抗感染诊疗思维

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1、急诊抗感染的诊疗思维陕西省人民医院急诊内科周朝霞概要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理重视急诊科感染的诊治感染病人病情复杂，诊断治疗困难CAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科真正意义上的严重感染患者(跨系统、跨科，伴有MODS，常滞留急诊科急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位13.郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明等.世界急危重病医学杂志.2006;5:1

2、512-1515.4.薛晓艳.中华急诊医学杂志.2006;12:1118-1121.5.SolomkinJSetal.ClinInfectDis.2003;37:997-1005.1.CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD2.75％的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗23.复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔/损伤)是外科常见疾病4.泌尿系统感染5.急性扁桃体炎6.脓肿形成/腹膜炎(原发性/继发性)3急诊科常见的感染性疾病急诊科医师面临的挑战面对大量社区获得性感染：诊断和鉴别诊断面对大量的医院获得性感染HAI：识别严重感染，分级分期，推断耐药菌的可能性

3、如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的指征和方法，治疗用药的选择抗感染治疗面临的困惑——诊断微生物学诊断较困难缺乏局域药敏资料特殊致病菌的检测困难留送标本不当和解读报告困难认识误区：重症感染＝医院感染，医院感染＝耐药菌感染疾病诊断不清或延迟1、预防用药混乱2、忽视社区获得性感染中非典型病原菌、病毒及混合感染问题，滥用抗生素3、静脉用药比例过高或从不序贯口服4、复杂问题简单化，忽视方案个体化5、面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案抗感染治疗面临的困惑——治疗概要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊

4、断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理定义社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP与HAP的区别CAP：住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症HAP：住院48小时以后出现的肺部炎症CAP与HAP的发生率：7-8∶1CAP临床诊断依据新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有脓痰，或胸痛发热肺实变或湿

5、罗音WBC>10×109/L或<4×109/L，或核左移X线：片状、斑片状阴影，或间质改变CAP临床诊断依据以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。排除诊断非常重要概要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理重症CAP的诊断标准主要标准次要标准1、需要机械通气1、R≥30次/min2、48

6、h内肺部浸润增加>50%2、PaO2/F1O2<2503、急性肾衰3、双侧或多叶肺炎尿量<80ml/4h或非慢4、收缩压≤90mmHg性肾功能不全患者5、舒张压≤60mmHg血清肌酐>2mg/dl诊断：2条次要标准或1条主要标准严重社区获得性肺炎的标准次要标准呼吸频率≥30次/minPaO2/FiO2≤250多肺段浸润意识模糊/定向障碍尿毒血症（BUN≥20mg/dL）白细胞减少（白细胞计数＜4000个/mm3）血小板减少（血小板计数＜100000个/mm3）低体温（深部体温＜36℃）低血压，须进行积极的液体复苏主要标准有创性机械通气感染性休克，须使用血管升压类药物概

7、要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理CURB65index1、Age>652、R>=30次/min（Respiratoryrate）3、收缩压<90,舒张压<=60（Bloodpressure）4、BUN>7（Ureanitrogen）5、意识障碍（Consciousness）0个，死亡率~1％1~2个，8％；3~4个，30％PSI评分标准患者特点评定分数人口学因素年龄男岁数