急诊抗感染问题及有关指南建议

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1、急诊抗感染问题What’sthemostimportant?有关指南建议首都医科大学宣武医院急诊科急诊患者死亡病因分析呼吸/创伤(外科)疾病分列急诊死亡病因的第二和第三位1一项回顾性分析2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病例及507例急诊死亡病例唐锐先等。中国急救医学。2007年第10期第901页-904页。呼吸创伤(外科)循环消化中毒猝死自杀死因不祥及其他绝大多数死于感染呼吸道感染是急诊科常见的感染类型国外学者研究表明：75％的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗1薛晓艳。中华急诊医学杂志。2006年第

2、12期第1118页-1121页唐锐先等。中国急救医学。2007年第10期第901页-904页(N=29637)急诊就诊患者数(人)一项回顾性分析2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病例及507例急诊死亡病例2003年2005年2004年2006年我国每年因呼吸道感染到急诊科就诊的患者人数逐年增加2感染-炎症-脓毒症比较普遍的定义1991年美国胸科医师学会和美国危重病学会公布了对SIRS和脓毒症等概念的定义如下:1、全身炎症反应综合症:符合以下2个或以上条件,体温>38℃或<36℃,心动过速(心率>90次/min),呼吸

3、频率>20次/min,或PaCO2<4.3kPa,外周血白细胞数>12×109/L,或<4×109/L,或未成熟细胞>10%。2、脓毒症:感染所致的SIRS。3、严重脓毒症:脓毒症并伴有器官低灌注。4、感染性休克:严重脓毒症并伴有低血压(收缩压<90mmHg)或比基础值降低40mmHg。2008严重脓毒症和感染性休克治疗指南有关概念和定义脓毒症定义为感染和感染引起的全身炎症反应严重脓毒症定义为合并器官功能不全和组织低灌注的脓毒症。各个有关严重脓毒症的研究对功能不全的界定有所不同。脓毒症所致的低血压定义为除外其他原因所致的血压下降时，收缩压（SBP）＜90mmHg或平均动脉压（MAP

4、）＜70mmHg或SBP下降＞40mmHg或比正常值下降2个标准差。脓毒症休克（感染性休克）定义为液体复苏不能纠正的持续低血压。脓毒症所致组织低灌注定义为脓毒症休克、高乳酸血症或少尿。早期目标治疗一旦临床诊断严重感染，应尽快进行积极的液体复苏，6小时内达到复苏目标：对低血压或血乳酸浓度＞4mmol/L的患者立即进行复苏；不要延迟到进入ICU以后中心静脉压（CVP）8-12mmHg在机械通气或持续的通气顺应性下降时推荐CVP达更高目标值---12-15mmHg平均动脉压≥65mmHg;尿量≥0.5ml/kg·h;中心静脉(上腔静脉)血氧饱和度(ScVO2或SVO2)≥0.70；混合静

5、脉血氧饱和度≥0.65早期目标治疗若液体复苏后CVP达到8-12mmHg，而ScVO2或SVO2仍未达标：输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上;（和/或）输注多巴酚丁胺(最大剂量至20μg/kg.min)以达到上述复苏目标(2,C)早期目标治疗EarlyGoal-DirectedTherapyforSepticShock随机化，非盲法临床对照试验；早期目标治疗（EGT）与传统治疗方法（traditional）对比；感染性休克，对液体治疗无反应（20mL/kgcrystalloids）或血乳酸4mmol/LStandardCVP8-12mmHgVasopressorsfor

6、SBP90mmHgMaintainUOP0.5mL/kg/hrMAP65mmHgGoal-directedAbove,plusPatientsmonitoredwithCVPandSVO2IfSVO2<70%RBCsuntilHct30%IfSVO2still<70%,adddobutaminetodoseof20μg/kg/minRiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368-77.EGTPtsReceivedMoreFluids,RBCsandDobutamineRiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368-77.Pre

7、ssorsFluidsinmLFirst6hours0100060002000300040005000PatientsReceivingTreatment(%)EarlyGoal-DirectedTherapyforSepticShockEGT*inpatientswithseveresepsisproducedthefollowing:42%inrelativeriskofin-hospitaland28-daymortality(P=0.009,P=0.01)