急诊科经验性抗感染治疗策略

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1、急诊科经验性抗感染治疗策略首都医科大学急诊医学系附属北京朝阳医院急诊科李春盛抗感染治疗原则经验性治疗：根据最可能感染病原菌指导下治疗确定性治疗：在有明确的感染病原菌指导下治疗荷兰Alkmaar医学中心一项研究：在262例CAP患者，随机分为经验性治疗组与病原菌指导治疗组：★住院时间为主要研究终点★次要终点为抗菌治疗失败，30天死亡率，抗菌时间长短，发热缓解，不良反应及生活质量结果二者无统计学差异。经验性抗感染治疗应遵循3R原则RightpatientRighttimeRightantibioticRightPatient疾病严重程度和影响

2、预后的宿主因素(基础疾病、依从性、年龄、影响药物选择的合并症、肝肾功能、免疫性疾病、孕妇……)RightTime何时开始抗菌治疗（初始经验性治疗）何时或何种情况下调整治疗用药或方案何时结束抗菌治疗（疗程）RightAntibiotic参考依据：可能的病原体（流行、临床、实验室）本地区的耐药情况药理（抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、不良反应、耐药影响）先前抗生素应用常见的耐药菌耐药青霉素肺炎链球菌（PRSP）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）G-菌产β-内酰胺酶（AMPC酶）G-菌铜

3、绿假单胞菌不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌耐青霉素肺炎链球菌韩国79%日本65%北京上海22.7%ATS建议：对青霉素的MIC<2mg/L:头孢呋新、阿莫西林/棒酸?、头孢噻肟、头孢曲松或新喹诺酮类MIC>4mg/L：新喹诺酮类、万古霉素、克林霉素MRSA检出40年美国97年>24.8%我国90年代金葡菌感染MRSA占50%对所有β-内酰胺类抗生素（包括酶抑制剂）、喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内酯类和克林霉素耐药糖肽类抗生素（万古、去甲万古、替考拉宁）对MRSA敏感2002年美国发现VRSA，已报道2例，多例VISA可选用糖肽类与其他抗生素联合治

4、疗：利福平、阿米卡星/阿贝卡星新型抗生素：喹奴普丁/达福普丁、利奈唑胺等VRE与万古不合理应用有关，美国1993年7.9%中国上海3%临床具有VanABCDE5种表型VanA可用氨苄西林+氨基糖苷类或头孢曲松+氨基糖苷类或环丙沙星VanB可用替考拉宁与氨基糖苷类、环丙沙星合用新型抗生素：利奈唑胺、达托霉素、达福普丁/喹奴普丁ESBLG-ESBL为质粒介导的β-内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌，阴沟杆菌?均可产生水解青霉素类，1、2、3代头孢菌素及单环类β-内酰胺抗生素对碳青霉烯类、头霉素类无影响，酶抑制剂如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦

5、有抑制作用对产ESBLG-菌治疗首选碳青酶烯类（亚胺培南、美罗培南、厄他培南）头霉素类（头孢美唑、头孢西丁等）β-内酰胺抗生素/酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等第4代头孢：头孢吡肟-马斯平AmpC酶G-阴沟杆菌、肺炎克雷伯、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌欧洲1997-2000年：产AmpC酶细菌占12%国内1999-2001年阴沟杆菌产AmpC占16%对青霉素类、1、2、3代头孢菌素、头霉素及酶抑制剂均耐药对碳青霉烯类及4代头孢菌素敏感喹诺酮类、氨基糖苷类部分有效铜绿假单孢菌居HAP、ICU肺感染首位通过产生ESBL、

6、AmpC主动泵出形成生物被膜对多种抗生素耐药美国感染疾病学会建议：首选抗铜绿假单孢菌+环丙沙星或+氨基糖苷类+喹诺酮/大环内酯类不动杆菌类鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、洛菲不动杆菌主要条件致病菌：对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类的耐药率达89.8%选用碳青霉烯类和头孢哌酮/舒巴坦嗜麦芽窄食单胞菌广泛存在于水、土壤和动物体内是HAP重要致病菌耐药：泰能、头孢曲松100%阿米卡星87.5%头孢他定、舒普深50%环丙沙星、复方新诺明37.5%替卡西林/棒酸25%首选替卡西林/棒酸+复方新诺明有效率80%药代动力学和药效动力学特点药代

7、动力学（PK）和药效动力学（PD）是临床药理学的重要组成部分，通常以体外药效学参数-最低抑菌浓度（MIC）、最低杀菌浓度为指导在PK/PD研究中，依据抗菌药物的抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性分为三类：浓度依赖、时间依赖和时间依赖且抗菌作用时间较长的抗菌药物浓度依赖性抗菌药物包括氨基糖甙类，氟喹诺酮类，两性霉素B等杀菌作用取决于峰浓度，与作用时间关系不大提高最大药物浓度（cMax）增强临床疗效，但不能超过最低毒性剂量，对治疗窗比较窄的氨基糖甙类药物尤应注意时间依赖性抗菌药物β-内酰胺酶类，林可霉素类抗菌作用与同细菌接触时间相关，与峰浓

8、度关系小主要评价参数：大于最低抑菌浓度时间(T>MIC)和大于最低抑菌浓度药一时曲线下面积(AUC>MIC)时间依赖性抗菌药物提高抗菌效能：血浆半衰期短的抗菌药可小剂量多次给药制成长效缓释剂型