急诊科经验性抗感染治疗策略

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1、急诊科经验性抗感染治疗策略抗生素滥用及原因在美国买枪易而购抗生素难在中国买枪难而购抗生素易抗生素滥用现状饲料添加抗生素各种药店随意购买抗生素医疗处方常开抗生素家庭药箱常备抗生素感冒发烧先服抗生素NIH研究人员报告，农业中抗生素的应用可能是导致超级耐药致病菌出现和传播更重要的原因。PLoSMed，2005，2（8）：e232急诊科病谱发热(包括各种感染)；创伤；急性心脑血管疾病；中毒、理化因素所致疾病；胃肠道、内分泌等疾病，心脏呼吸骤停及脏器功能衰竭。发热性疾病感染41%肿瘤18%风湿免疫11.9%其它疾病14.4%病因未明14.7%感染性疾病根据资料统计在

2、感染性疾病中,细菌性疾病与病毒、寄生虫病大约各占50%左右。依据急诊疾病谱可以看出应用抗生素仅占1/3左右，而事实上在三甲医院急诊科处方中60%为抗生素，在二级医院急诊科中大于80%。抗生素应用现状高使用率！高不合理率！高耐药发生率！高医药费开支！抗生素滥用后果抗菌素合理应用：药治病救命。应用不当：毒可致药源性疾病，如毒性反应、变态反应、二重感染、细菌耐药等。滥用抗生素方式对病原体或感染无效或疗效不强的药物。剂量不足或过大。用于无细菌并发症的病毒感染。给药时间或途径不当。感染已控制仍用。过分依赖抗菌素而忽视机体或其它措施,如外科引流、清创。产生耐药或多重感

3、染未改用他药。无指征预防用药。抗生素滥用原因临床医生对抗生素知识了解不够！宣传教育不够！病人要求！医院不重视合理用药！生产厂家及广告的负面影响！经济利益驱动！不合理应用抗生素危害细菌耐药增加感染机会抗感染治疗原则经验性治疗：根据最可能感染病原菌指导下治疗确定性治疗：在有明确的感染病原菌指导下治疗抗菌药的PK/PD药代动力学和药效动力学特点药代动力学（PK）和药效动力学（PD）是临床药理学的重要组成部分，通常以体外药效学参数-最低抑菌浓度（MIC）、最低杀菌浓度为指导在PK/PD研究中，依据抗菌药物的抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性分为三类：浓度依赖、时

4、间依赖和时间依赖且抗菌作用时间较长的抗菌药物浓度依赖性抗菌药物包括氨基糖甙类，氟喹诺酮类，两性霉素B等杀菌作用取决于峰浓度，与作用时间关系不大提高最大药物浓度（cMax）增强临床疗效，但不能超过最低毒性剂量，对治疗窗比较窄的氨基糖甙类药物尤应注意时间依赖性抗菌药物β-内酰胺酶类，林可霉素类抗菌作用与同细菌接触时间相关，与峰浓度关系小主要评价参数：大于最低抑菌浓度时间(T>MIC)和大于最低抑菌浓度药一时曲线下面积(AUC>MIC)时间依赖性抗菌药物提高抗菌效能：血浆半衰期短的抗菌药可小剂量多次给药制成长效缓释剂型，使抗菌药物较长时间内不断的释放入血药物联合

5、应用时间依赖性且抗菌作用时间较长的抗菌药物阿奇霉素等大环内酯类时间依赖性，但PAE(抗菌药物后效应）较长，因此给药间隔适当延长，也可通过增加给药剂量来提高PK/PD评价指标：Auco-24(药时曲线下面积)/MIC时间依赖性且抗菌作用时间较长的抗菌药物大环内酯类属于时间依赖性，但各药物在体内情况及药效学特征差异大，酮内酯类药物Felithromycin和ABT-773呈浓度依赖性，克拉霉素和阿齐霉素呈时间依赖性时间依赖性且抗菌作用时间较长的抗菌药物大环内酯类药物在组织和细胞内浓度常较同期血药浓度高，阿齐霉素可积蓄于巨噬细胞并从细胞缓慢外排，在白细胞浓度较高

6、的感染部位可激发药物释放系统，作用持久药物的组织通透性化脑：青霉素、罗氏芬、西力欣易穿透血脑屏障肺、泌尿系感染：选用药物浓度高，膜通透性强，组织水平高的抗生素。如头孢类、喹诺酮类膈上感染革兰阳性菌多见-青霉素类抗生素，膈下感染以革兰阴性菌多见-氧哌嗪青霉素或第二、三代头孢菌素下消化道、妇科、口腔易有厌氧菌感染可加用甲硝唑肝胆道感染用头孢三代细菌、抗生素、有机体的关系抗感染治疗遵循的思路：细菌感染→抗生素→细菌耐药→开发新抗生素抗感染的治疗中只重视抗菌药物选择，而忽略机体因素。病原微生物、机体和抗菌药物三者之间构成一个复杂的系统，任何2者之间均存在双向作用，

7、均为矛盾的统一体，所以抗感染治疗时，应把三者更好的结合起来细菌、抗生素、有机体的关系从机体角度出发，调动机体的抗病能力甚为重要，包括治疗中给予支持治疗和免疫调节剂。在合并严重基础疾病的情况下，全身免疫功能和呼吸道局部防御和免疫功能均下降，重视机体方面的因素，也不应忽略继发性免疫缺陷，如皮质激素和细胞毒药物细菌、抗生素、有机体的关系机体抗生素病原微生物吸收、分布、代谢、排泄防御、免疫几类常见抗生素的特点头孢类抗生素的特点第1代：抗G+强，对青霉素G的敏感菌和耐青霉素G产酶金葡菌的抗菌作用优于第2、3代，对G-差，铜绿假单孢和厌氧菌无效代表：头孢氨苄、头孢唑林

8、、头孢拉定第2代：对G+、产酶的金葡菌好，加强G-菌作用，厌氧菌有