急诊科经验性治疗重症感染策略

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1、急诊科经验性治疗重症感染策略首都医科大学急诊医学系附属北京朝阳医院急诊科抗感染治疗原则经验性治疗：根据最可能感染病原菌指导下治疗确定性治疗：在有明确的感染病原菌指导下治疗经验性抗感染治疗应遵循3R原则RightpatientRighttimeRightantibioticRightPatient疾病严重程度和影响预后的宿主因素(基础疾病、依从性、年龄、影响药物选择的合并症、肝肾功能、免疫性疾病、孕妇……)RightTime何时开始抗菌治疗（初始经验性治疗）何时或何种情况下调整治疗用药或方案何时结束抗菌治疗（疗程）RightAntibi

2、otic参考依据：可能的病原体（流行、临床、实验室）本地区的耐药情况药理（抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、不良反应、耐药影响）先前抗生素应用常见的耐药菌耐药青霉素肺炎链球菌（PRSP）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）G-菌产β-内酰胺酶（AMPC酶）G-菌铜绿假单胞菌不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌ESBLG-ESBL为质粒介导的β-内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌，阴沟杆菌均可产生水解青霉素类，1、2、3代头孢菌素及单环类β-内酰胺抗生素对碳青霉烯类、头霉素类无影响，酶抑制剂如

3、棒酸、舒巴坦、他唑巴坦有抑制作用对产ESBLG-菌治疗首选碳青酶烯类（亚胺培南、美罗培南、厄他培南）头霉素类（头孢美唑、头孢西丁等）β-内酰胺抗生素/酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等第4代头孢：头孢吡肟-马斯平AmpC酶G-阴沟杆菌、肺炎克雷伯、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌欧洲1997-2000年：产AmpC酶细菌占12%国内1999-2001年阴沟杆菌产AmpC占16%对青霉素类、1、2、3代头孢菌素、头霉素及酶抑制剂均耐药对碳青霉烯类及4代头孢菌素敏感喹诺酮类、氨基糖苷类部分有效铜绿假单孢菌居HAP、ICU肺

4、感染首位通过产生ESBL、AmpC主动泵出形成生物被膜对多种抗生素耐药美国感染疾病学会建议：首选抗铜绿假单孢菌+氨基糖苷类+喹诺酮/大环内酯类不动杆菌类鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、洛菲不动杆菌主要条件致病菌：对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类的耐药率达89.8%选用碳青霉烯类和头孢哌酮/舒巴坦嗜麦芽窄食单胞菌广泛存在于水、土壤和动物体内是HAP重要致病菌耐药：泰能、头孢曲松100%阿米卡星87.5%头孢他定、舒普深50%环丙沙星、复方新诺明37.5%替卡西林/棒酸25%首选替卡西林/棒酸+复方新诺明有效率80%细菌、抗生素

5、、有机体的关系机体抗生素病原微生物吸收、分布、代谢、排泄防御、免疫细菌、抗生素、有机体的关系机体非特异免疫特异性免疫巨噬细胞活化细胞和体液免疫治疗效果抗菌药物病原微生物机体药效学药代动力学药物剂量碳青霉烯类异同亚胺培南美罗培南厄他培南共性：广谱抗菌G-G+厌氧菌迅速杀菌减少内毒素释放对ESBL、AmpC的水解作用高度稳定对碳青霉烯类耐药的肠杆菌极罕见肠杆菌发生耐药性选择的危险性小接种反应极小临床疗效好安全性和耐受性很好差异：抗菌活性：厄他培南：没有发现假单胞菌活性，治疗社区获得性感染抗假单胞菌活性：治疗医院获得性感染：亚胺培南、美罗培

6、南、多利培南有抗假单孢菌和MRSA活性，为治疗医院获得性感染CS-023药代动力学/药效动力学和用药剂量泰能0.5Q6H美平1gQ8H耐药和交叉耐药机制膜孔蛋白的丧失：影响所有碳青霉烯类外排泵：影响美罗培南和厄他培南厄他培南：对铜绿假单孢菌无活性批准适应症亚胺培南：腹腔感染、下呼吸道感染、泌尿系感染、生殖系感染、脓毒症、骨关节感染、皮肤软组织感染心内膜炎美罗培南：腹腔内感染、细菌性脑膜炎厄他培南：腹腔内感染、社区获得性肺炎、泌尿道感染、皮肤软组织、生殖道感染适当抗生素治疗的定义2005年ATS/IDSA对HAP治疗指南适当抗生素治疗作

7、出新的定义：选择病原菌敏感的抗生素最佳剂量给药途径正确、确保药物渗透感染部位必要时联合用药选择抗生素的“安全性”考虑抗生素的“附加损害”是指抗生素治疗造成的生态学负面影响，即选择出耐药菌株以发生多重耐药细菌的定殖或感染研究表明：肠杆菌属耐药与第三代头孢菌素的使用相关，氟喹诺酮类药物的使用量与铜绿假单孢菌的耐药发生情况成正比肠杆菌属细菌的耐药不是抗生素“诱导”出来的结果，而是选择出来的结果敏感菌群在缺乏药物选择情况下发生自发性突变药物治疗药物治疗后敏感菌株被消灭，突变菌株被选择耐药克隆株在原来敏感的菌群内生长在治疗过程中，耐药性逐渐出现

8、新临床表现降阶梯治疗-严重细菌感染新策略第一阶段使用广谱抗生素，防止病情迅速恶化、器官功能障碍，挽救患者生命，避免细菌的耐药性，缩短住院天数降阶梯治疗-严重细菌感染新策略第二阶段注意降级换用相对窄谱抗生素，减少耐药菌的发