岛叶胶质瘤相关的显微神经解剖及外科治疗研究

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1、岛叶胶质瘤相关的显微神经解剖及外科治疗研究上海交通大学附属瑞金医院神经外科 王启弘1概述                        1.1岛叶位置深在、隐蔽岛叶是大脑半球的五大脑叶之一，又称第五脑叶，属于边缘系统的一部分，发生学上属于新皮层和古皮层之间结构，因外观呈三角形岛状而命名。岛叶位于外侧裂深部，长约4.9～5.6cm，宽约2.5～3.4cm，完全被功能性额、颞、顶叶皮层覆盖。1.2解剖毗邻邻结构复杂，广泛的纤维联系大脑中动脉M2段各分支及外侧裂深部引流静脉构成的血管墙被覆岛叶皮层，岛叶皮层下依次为最外囊、屏状核、外囊、豆状核及内囊等联系纤

2、维束，岛叶前界沟与侧脑室额角，下界沟与侧脑室房部和颞角关系密切。1.3功能上的不确定性、病变定位诊断不确切岛叶位于侧脑室的C性曲线范围内。Zentner提出岛叶是旁边缘三联体（岛叶-额盖-颞极）的中心，构成一个介于旧皮质和新皮质之间的解剖学和功能学界面。岛叶皮质无特定功能，是中枢神经系统的“哑区”之一，目前认为岛叶与内脏感觉及运动、前庭功能和语言功能相关，在高级认知领域的功能界定也在逐步深入，如成瘾依赖、奖惩博弈及记忆等。侧裂的代偿功能以及病变发展缓慢等原因，岛叶病变常不能及时发现。大多数病人以癫痫为首发症状，其原因主要与边缘系统本身的结构有关，即与

3、海马回及杏仁核受压迫和刺激有关，这是因为海马回及杏仁核等结构既是致痫灶又是癫痫放电传导的中继站，且其周围的脑结构易受干扰而形成致痫灶。1.4不适当的手术入路并发症多，具有一定的挑战性文献报道，原发岛叶区肿瘤几乎均为胶质瘤，以低级别胶质瘤多见。可以累及邻近的额颞叶及深部基底节区。由于岛叶在解剖上位置较深，完全被额叶、颞叶覆盖，临床上处理岛叶病变常需切除作为外侧裂背唇或背盖的额叶和顶叶脑回，并把颞叶向下拉，才能看见岛叶，极易损伤或切除额叶及颞叶，致神经功能障碍;如优势半球额下回后部受损可致运动性失语，颞上回后部受损可致感觉性失语，颞叶前部损伤或切除则会影

4、响病人的记忆功能等。且肿瘤生长中易包绕侧裂区血管、故手术难度较大，并发症较多。最困难的手术莫过于岛叶胶质瘤扩展十分至额叶、丘脑及颞叶。肿瘤切除的范围不仅要精确，而且对正常脑血管的保护显得身份重要，特别是侧裂区大脑中动脉的穿通支，应最大限度地予以保护。因而，对于岛叶肿瘤是否需进行广泛性切除存有争议。2岛叶及有关侧裂动脉血管解剖2.1岛叶解剖岛叶内的结构包括岛环状沟、岛中央沟、岛短回、岛长回、岛阈(Limenofinsula)。岛叶前下方前岛长回末端与眶后回之间约（18±0.57）mm宽的皮质部分称为岛阈，是大脑中动脉进入岛叶表面的入口。前岛叶融合成锥形

5、皮质的顶点称为岛顶（insularapex），是距离脑表面最近的部分，距外侧裂表面平均约（12±0.72）mm。2.1侧裂动脉三角的构成及侧裂点侧裂动脉三角系额顶升动脉的几个分支以在岛叶沟或额叶、顶叶岛盖的内上缘处向下返折点的连线所构成。在侧位片各浓点可连成一个水平线。三角的下缘为外侧裂，三角底为额顶升动脉的第一个分支在岛叶走行的一段，一般长2厘米。侧裂动脉三角后尖端称作血管造影的侧裂点。侧裂点（ASP），是大脑中动脉脑岛段最后分支（通常是角动脉）离脑岛后端向外走行到达皮层表面的转折点，在大脑侧位投影上，相当于脑岛后角的位置，与其它大脑中动脉分支的不

6、同，在于它是在侧裂三角后尖端处的动脉拌，常向前方返折走出侧裂。ASP在外侧膝状体的上后方，其深部为侧脑室的房部或三角区。大脑中动脉侧裂动脉三角的测定：由外耳孔到颅顶内板作垂直线，动脉三角的上缘位于此垂直线的中点或中点上下2.5mm的范围内。侧裂段的内缘与岛叶的外缘一致，其与颅内板的距离为20～30mm，侧裂点即正位象上侧裂段顶端最内侧的一点，其与同侧颅内板间的水平距离为30～43mm。侧裂点在颅内位置：经侧裂点作一垂直线，向上到达颅顶内板的最高平面，向下达岩骨嵴，侧裂点位于此垂直线的中点，或位于中点下方1厘米范围内。2.2岛叶血液供应岛叶动脉均起自颈

7、内动脉。平均96条（77~112）。平均直径0.23mm（0.1~0.8)。岛叶动脉：短支：为主（85%），岛叶皮层；中等长支：10%左右，供应壳、外囊；长支：3~5%，可达放射冠。水平段（或蝶骨段，M1）：水平向外至侧窝沟，1~6条，供应岛阈，由脑底面折向岛叶外侧面走行；回转段（或脑岛段，M2）：回绕岛叶前端，进入大脑外侧沟，是岛叶动脉的主要来源。M2段发出的终末小穿支动脉是岛叶惟一的供血动脉，而它发出的长穿支动脉，则多在后岛叶上，向岛叶的后角方向走行，进人放射冠，在岛中央沟处血供最为丰富。侧沟段（或岛盖段，M3）：由前下走向后上，沿途发出各皮质支

8、均先在外侧沟深面走行一段然后在返折到大脑半球的背外侧面。供应岛盖血液。分叉段（或侧裂周围段，M4）：主干从大