第06章 内镜检查 正式

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1、第六章内镜检查第一节概况一、内镜的历史内镜最初从1805年硬式的直管，以烛光为光源，经历了半可曲式内镜、纤维内镜和电子内镜，发展至今已能深入全身各个系统的外腔，管腔内和闭合式的体腔内(如胸腔、腹腔、关节腔等)进行观察、诊断和各种病变治疗。二、内镜诊断的常用方法（一）形态的观察内镜的检查最主要的是通过肉眼直接的形态学的诊断，并经活组织的检查来明确病变的性质。通过目镜或荧屏的显示，对检查的脏器进行仔细的观察：粘膜的光整度，色泽改变、血管纹理改变，有否隆起或浸润性改变，溃疡边缘有否虫蚀状，有否杵状粗大粘膜，粘膜有否中断，溃疡表面苔的浊厚度，表面有否渗血或出血的现象

2、，周围粘膜有否僵硬感，内腔的扩张是否佳，以及动态观察收缩和蠕动的情况。电子内镜的视频处理系统具有放大倍率的功能，对微细结构和微小病变能放大观察。如用Olympus240型的电子系统能对组织的微细结构和微小病变清晰观察，有利于微小癌的诊断与鉴别。（二）染色应用染色剂美兰和刚果红或荧光染色剂量对可疑部位喷撒染色，通过色素沉积的对比度(对比法)和色素吸收的深浅，或观察荧光显示以判别病变良恶性质，了解病灶浸润的浸润范围，使对病变部位能准确的取材。（三）摄影录像发现病后进行摄影和录像，可进行动态的追踪随访。（四）病理活检对疑有病变的部位，要通过活检明确病变性质。如良恶

3、性溃疡的鉴别，腺瘤早期癌变的诊断，癌的分化程度的确定均须通过活检后证实。（五）细胞刷涂片21对早期病变，或自然腔道病灶阻塞进行活检有困难，作细胞刷涂片有利提高诊断的准确率。（六）穿刺细胞学诊断对粘膜下病变或粘膜下浸润性病变可通过内镜的注射针进行穿刺涂片细胞学诊断有利明确病变性质。第二节内镜在肿瘤诊断与鉴别诊断的应用一、食管镜食管镜为直（前）视型，长60cm，可检查食管，贲门及一部分胃。目前已被胃镜所替代已不再有单纯的食管镜。（一）适应证1、有吞咽不畅，进食梗阻，胸骨后疼痛，呃噎，恶心，呕血，不明原因的消瘦等症状者；以及吞服异物，食管或贲门癌手术后随访，食管癌

4、放疗后复查。2、X线钡餐检查，疑有食管、贲门病变性质未明；食管充盈缺损，食管静脉曲张或食管癌需进一步明确诊断者。3、病理或细胞学证实为食管癌在术前或放疗前需要了解病灶范围者，或锁骨区淋巴结穿刺为转移性鳞癌或腺癌需找原发灶。4、早期食管癌，细胞学检查证实为食管癌但是X线摄片无法显示病灶治疗前需病灶定位者。（二）食管常见病变诊断与鉴别诊断1、早期食管癌早期食管癌是指癌组织仅侵及粘膜或粘膜下层的食管癌，早期食管癌内镜下形态可分为三型。（1）表面隆起型粘膜较充血水肿伴有小片或点状的微隆起表面可伴有浅表的糜烂，触之较易出血，通常管壁的蠕动和收缩正常。（2）表面平坦型粘

5、膜微红呈二度灼伤样改变，表面粗糙呈点状或颗粒状改变，通常管壁的蠕动和收缩很好。21（3）表面凹陷型粘膜通常呈浅表糜烂或浅表的溃疡，边缘不光整，有虫浊状的改变，管壁的蠕动较差，尚能收缩。复旦大学附属肿瘤医院共发现27例早期食管癌，以浅表平坦型为最难诊断，内镜下的形态仅仅表现为粘膜色泽和粗糙的改变，肉眼很难诊断，主要靠粘膜活检得以确诊。因此，如果发现粘膜有异常不能凭主观臆断，而应该通过活检来明确诊断。2、进展性食管癌进展性食管癌是指癌肿已侵入了肌层或超过了固有肌层者，病变以食管中下段为多，病灶直径大多在3cm以上，根据内镜下的形态可分为以下几种类型：（1）隆起型

6、肿块呈息肉状或菜花状突如食管腔内，表面粘膜有糜烂坏死，触之极易出血，通常周围粘膜浸润不明显。（2）溃疡型溃疡基底部坏死组织蚀厚，表面高低不平，易出血。边缘组织有不规则增生，呈虫蚀状或小结节状隆起。（3）溃疡浸润型溃疡周围的粘膜有广泛浸润，食管的管腔通常扩张较差，内镜很难通过病变处。（4）狭窄型癌肿往往呈粘膜下广泛浸润食管的四壁，形成管腔严重的狭窄，以致内镜根本无法通过。3、鉴别诊断（1）食管平滑肌瘤食管平滑肌瘤是食管最常见的良性肿瘤，病变位于粘膜下，呈椭圆或半球状隆起突出于食管腔内，表面粘膜光滑色泽正常，小的似花生米，大的似半个乒乓球，通常管腔的扩张尚好，对

7、这种病灶不能活检咬取，因为活检造成粘膜的损伤与粘膜下的肌瘤粘连，使外科医生不能行剥离性手术，只能做食管的切除术。（2）食管息肉食管的息肉较少见，大多数的息肉发生在食管喷门的移行部，绝大多数为无蒂型，小直径在0.5cm,大的直径在1cm左右，表面粘膜光滑，色泽正常或微红，均可经内镜下灼除。（3）食管平滑肌肉瘤食管平滑肌肉瘤是肉瘤中较多见的一种，内镜下形态有隆起型、溃疡型、浸润型三种外观同癌极易混淆，唯组织较脆易出血，通常经病理检查才鉴别。（4）食管乳头状瘤食管乳头状瘤较少见，内镜下形态如同小的息肉样增生隆起，好发于食管下段，质地比息肉要硬，通常不会癌变，可经内

8、镜下电灼和微波治疗。214、早期食管癌的定位方法早期