纤维支气管镜引导经鼻清醒气管插管在颌面外科手术中临床应用

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1、纤维支气管镜引导经鼻清醒气管插管在颌面外科手术中临床应用【摘要】目的探讨纤维支气管镜(fibreopticbronchoscope,FOB)引导下经鼻清醒气管插管术在颌面外科手术中的临床运用。方法45例颌面外伤患者其中多发下颌骨骨折18例,上颌骨及颧骨骨折15例,上下颌骨多发骨折且合并有四肢骨折者12例,男38例,女7例,年龄16~38岁。方法术前30min给东莨菪碱0.3mg肌注。分段实施局部麻醉:鼻腔以1%丁卡因加3%麻黄碱行鼻腔表面麻醉并使鼻腔黏膜血管收缩;喉声门上区喉上神经阻滞(SLNB)以2%利多卡因经舌骨大角前

2、下穿刺行SLNB,左右各2ml;喉声门下区以2%利多卡因2ml/次经环甲膜穿刺行喉及气管表面麻醉。适度镇静局部麻醉完善后,给咪达唑仑1~2mg+芬太尼0.02~0.04mg静脉滴注。经鼻腔置入纤支镜和引导插入气管导管由助手扶持患者头部于合适位置,操作者位于患者头部,将套有钢丝气管导管(ID6~7mm)的纤支镜经鼻腔置入,出后鼻孔后即可见会厌,缓慢推进纤支镜并调整角度完全暴露声门,将纤支镜头端进入声门下气管内3~5cm,看到气管隆突后即可顺势导入气管导管,退出纤支镜固定导管。结果全部45例插管均一次成功,耗时0.5~1.57

3、min。有4例在导管出后鼻孔后有不适感,另有6例插管后轻微呛咳,但均未出现严重并发症。结论颌面外伤患者多伴颌面部严重挫裂伤及多发骨折,麻醉处理较为棘手。纤维支气管镜引导下经鼻清醒气管插管具有快速准确安全、成功率高、损伤小、并发症少的优点,且可通过纤支镜清理呼吸道分泌物、血液及给氧,在有条件的单位不失为处理此类气道的好方法。【关键词】纤维支气管镜;经鼻;清醒插管;颌面外伤随着经济和交通业的迅猛发展,由摩托车引发的相关交通意外日益增多。此类外伤患者多伴颌面多发骨折及广泛软组织挫伤,严重者可合并颅脑外伤、颈椎骨折、四肢多发骨折等

4、。由于创伤部位及手术治疗的特殊性,麻醉处理需要首先完成经鼻气管插管,而颌面部严重挫裂伤及多发骨折,使其气道处理变得异常困难。笔者采用纤维支气管镜引导下经鼻清醒气管插管的方法较好的解决了这一难题。1资料与方法1.1临床资料选取本院近两年45例颌面外伤患者其中多发下颌骨骨折18例,上颌骨及颧骨骨折15例,上下颌骨多发骨折且合并有四肢骨折者12例,男38例,女7例,年龄16~38岁。伴严重创伤和多发伤的口腔颌面部的严重损伤患者6例则采用控制性外科(damagecontrolsurgery,DCS)的治疗策略,待病情平稳后再行手术

5、治疗[1]。合并颅脑外伤昏迷者不入选本组病例。1.2清醒麻醉策略7患者入室后选择去枕仰卧位,建立静脉通道,接监护仪常规监测NBP、HR、RR、SpO2,检查麻醉机及相关配件使其处于备用状态。同时交待清醒插管的必要性、详细操作步骤及叮嘱患者需要配合的要点。分段实施局部麻醉:a鼻腔以1%丁卡因+3%麻黄碱行优势鼻孔鼻腔表面麻醉并使鼻腔黏膜血管收缩;b喉声门上区喉上神经阻滞(SLNB):喉上神经是迷走神经的分支。在咽外侧沿颈内动脉后内侧向内向尾到达舌骨大角分为喉内支和喉外支。喉内支是其最大的感觉支,在舌骨大角处穿过甲状舌骨膜进入

6、喉内管理声门裂以上咽和喉黏膜感觉。SLNB时用拇指和食指捏住舌骨并将其推向阻滞侧以3.5cm7号短针穿刺达舌骨大角,然后向其前下进针2~3mm回抽无血或气后注射1%利多卡因左右各2ml[2,6];c喉声门下区以2%利多卡因2ml/次经环甲膜穿刺行喉及气管表面麻醉[5],可进行两次。在此过程中应给予患者适时的安慰和鼓励。适度清醒镇静局部麻醉完善后,给咪达唑仑1~2mg+芬太尼0.02~0.04mg静脉注射,其他麻醉药如异丙酚、肌松药等抽好备用。嘱患者作吞咽动作(诉吞咽困难),并给紧闭面罩吸氧深呼吸5~10次即可开始FOB引导

7、气管插管术。1.3纤维支气管镜引导经鼻气管插管操作方法①准备:选用OlympusMP60型纤维支气管镜,外径47mm,正确安装纤维支气管镜各部件,检查光源及调整清晰度(对准数字或手掌)。将纤维支气管镜镜体涂以润滑剂(局麻药胶浆或眼膏),而物镜尖端则涂以温肥皂水(防雾),选择合适的气管导管(ID6~7mm钢丝气管导管)套入纤维支气管镜镜体;②患者去枕仰头,由助手扶持其头部于中位,并嘱其尽量放松;③操作者在患者的头部后方,以左手持镜,右手将套好气管导管之纤维支气管镜镜头置入一侧鼻孔通道,通过目镜依次可见鼻中隔、软腭,继续插入纤

8、维支气管镜后,即可清晰地看见会厌和声门裂,调整镜体顶端角度对准声门裂中央缓慢推进进入气管(可窥视到气管环)3~5cm至能够看到气管隆突[5];④保持纤维支气管镜位置不动,以插入部镜体为引导,顺势导入气管导管并退出纤维支气管镜。调整气管导管深度,经听诊及呼吸末二氧化碳波形确定位于气管内后固定;⑤连接麻醉机