临床医学重点总结下肢骨、关节损伤

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1、下肢骨、关节损伤一、股骨颈骨折：（一）定义：股骨颈骨折是指股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折，常见于老年人，并以老年女性较多，但也可见于儿童和中年人。（二）分类：1、按骨折部位分类：①头下骨折；②经颈型骨折，③基底部骨折。2、按骨折两端的X线表现分类：①内收骨折：是指在X线正位片上远端骨折线和两髂嵴连线所形成的角度(称Pauwels角)大于50o,属不稳定骨折，易错位。②外展骨折：是指Pauwels角小于30o，属稳定型骨折，但处理不当也可发展为不稳定骨折。3、按骨折移位程度即Garden分类：①I型：不全骨折。②Ⅱ型：完全骨折无移位。③Ⅲ型：完

2、全骨折部分移位。④Ⅳ型：完全骨折完全移位。（三）临床表现和诊断：有明确的外伤史，患髋疼痛，功能障碍，伤肢呈外旋(45～60o)缩短畸形，纵向叩击痛。但“嵌插”骨折患者，疼痛轻微，尚可行走，容易漏诊，检查时应注意伤肢有无外旋畸形及纵轴叩击痛。X线片可明确诊断，并可确定骨折类型。（四）、治疗：1、外展骨折移位不明显者，可作伤肢皮肤牵引6～8周，也可让患者穿一防旋鞋以维持患肢位于轻度外展中立位，以避免外旋。2个月后复查X线片，3个月后可持双拐下地活动，6个月内伤肢不可负重。2、内收骨折，可在X线透视下牵引复位同时行内固定术。较常用的内固定方法有多根加

3、压螺纹钉（或针）内固定，或用滑动加压钉板系统内固定。目前很少应用三翼钉或钢针内固定法。手术后患者穿防旋鞋外固定，并鼓励患者作股四头肌舒缩运动，2个月后可持拐下地活动。较高龄的老年病人股骨颈头下型骨折，或内收型骨折有明显移位者，可行人工股骨头置换术，术后3～4周即可持拐下地活动。3.、陈旧性股骨颈骨折不愈合，可行粗隆间截骨术、人工股骨头或人工全髋关节置换术。二、股骨转子间骨折：（一）定义：股骨转子间骨折又称粗隆间骨折，指股骨颈基底部至小转子水平之间的骨折，多见于老年人。（二）分类：1、按股骨距完整性分类：①稳定骨折；②不稳定骨折。2、按骨折线的方

4、向分类：①顺转子骨折(稳定)；②反转子骨折(不稳定)；③转子下骨折(不稳定)。（三）临床表现和诊断：股骨转子间骨折和股骨颈骨折症状相似，但局部肿胀，疼痛，伤肢功能障碍可更加明显。患肢缩短，并呈90o外旋畸形。X线片可明确诊断和骨折类型。（四）治疗：1、稳定骨折，行皮牵引或骨牵引6～8周，2个月后可持拐下地活动。2、不稳定骨折，经手法复位后行皮牵引或骨牵引，保持患肢于外展中立位，8～12周后，视骨折愈合情况，逐步负重行走。若手法复位失败，可在X线透视下行切开复位，滑动加压鹅颈钉或动力髋螺钉(DHS)内固定术。术后4～6周可持拐下地作不负重活动，8

5、～12周后开始负重活动。3、对部分高龄患者，不宜长期卧床又不能耐受手者，可作简单的皮肤牵引，病人可取半卧位，骨折仍能畸形愈合，即使日后行走跛行，但不会影响日常生活。三、股骨干骨折：（一）定义：股骨是人体最长、最粗的管状骨，它坚固有力，可承受较大的压力。股骨干骨折多由强大的直接或间接暴力所致，如交通事故、重物击伤、机器绞伤、高空坠落等（二）分类和移位特点：按骨折部位不同，股骨干骨折可分为上1／3、中1／3、下1／3骨折。1、上l／3骨折骨折近端受髂腰肌、臀中小肌及外旋肌群的作用而屈曲、外旋和外展；骨折远端由于内收肌的作用而向上、向后、向内移位。2

6、、中1／3骨折骨折远端因受内收肌群的作用而向外侧成角，可伴有重叠移位。3、下1／3骨折骨折近端无明显移位，而骨折远端因受腓肠肌作用向后倾倒，并可压迫或损伤腘动、静脉，胫神经和腓总神经。（三）临床表现及诊断：伤后患肢疼痛，功能障碍，局部肿胀，畸形，压痛，并有异常活动和骨擦音。X线片可明确骨折部位和类型。对于下1／3骨折应特别注意观察足背动脉搏动情况。（四）治疗：1、手术疗法：(1)患肢紧贴胸腹壁固定法：适用于新生儿因产伤所致无移位或移位不明显的股骨干骨折，固定2～3周即可。(2)垂直悬吊牵引法：适用于3周岁内的儿童。用皮牵引将两下肢向上悬吊使其和

7、躯干成直角，通过滑轮使患儿臀部离床面一拳高。3～4周后去除牵引，作不负重活动。(3)持续水平皮牵引法：适用于4～10岁的儿童。将患肢置于托马氏架上进行牵引，牵引重量约2～3kg。4～6周去除牵引，用夹板再固定2～3周。(4)骨牵引法：适用于成年人。大重量牵引至骨折整复，改维持牵引但不得少于体重的1／7～1／10。6周后去除牵引，改用夹板外固定至骨性愈合后去除夹板负重行走。2、手术疗法：适应证：①牵引复位失败或骨折断端间有软组织嵌入，阻碍复位者；②新鲜开放性骨折，．③伴有多发性损伤，如头部外伤；④合并血管神经损伤；⑤陈旧性骨折畸形愈合或骨不连；⑥

8、老年人不宜长期卧床者；⑦病理性骨折。手术切开复位后，常用髓内固定和钢板固定两种方法。传统髓内固定器有“V”形钉、“梅花”钉等，目前带锁髓内钉的临床应用