中国“胸痛中心”建设 专家共识解读

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1、中国“胸痛中心”建设专家共识解读北京大学人民医院心脏中心丁荣晶《共识》出台过程2010年6月在北京第一次讨论会2010年8月初在乌鲁木齐第二次讨论会2010年8月底在杭州第三次讨论会《共识》主要内容一、共识目的二、“急性非创伤性胸痛”救治现状三、“胸痛中心”概念起源、发展与优势四、我国建立“胸痛中心”及规范“急性胸痛”救治流程的必要性五、胸痛中心组织构架及功能六、急性非创伤性胸痛救治规范流程七、对心源性胸痛患者无创诊断的应用建议《共识》目的规范急性胸痛的救治流程提高我国胸痛诊断、鉴别诊断与治疗水平提高致命性胸痛早期诊断和早期救治率筛查ACS低

2、危人群及其他导致胸痛的病因改善患者预后避免过度检查和治疗，节约社会医疗资源一、当前“急性非创伤性胸痛”救治存在的问题急性胸痛急诊科常见就诊症状如何快速、准确诊断是难点和重点与之相关的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征（ACS）肺栓塞主动脉夹层张力性气胸等等胸痛相关的其他疾病心脏心绞痛心包炎呼吸系统气胸肺炎消化系统胃食管返流食管痉挛胆囊炎胃溃疡胰腺炎胸痛相关的其他疾病肋软骨炎带状疱疹肌肉骨骼疾病焦虑风险高：心血管病=我国死亡人数的36%首要死因数目大：“胸痛”=占急诊就诊量的5.3%美国数据）57%住院，但仅有30%发生急性冠脉综合症阴性检查每

3、年花费$30亿。责任重：漏诊的心肌梗死=2.3%(0-11%),原因何在?：病史：33%不发生“胸痛”心电图：35%非诊断性；8%“正常”!心肌标志物：44%在到达急诊时正常急诊的“胸痛”–风险高、数目大、责任重：胸痛是造成急诊就诊的第二大常见病因*急诊的“胸痛”-责任重:在急诊室中被漏诊的急性心肌缺血–Popeetal.急诊室的10,689位患者17%ACS=8%MI+9%UA漏诊的AMI=2.1%(95%CI1.1-3.1%)漏诊AMI的范围：0-11.1%死亡风险–死亡的可能性增加90%漏诊的UA=2.3%(95%CI1.3-3.2%)

4、死亡风险–死亡的可能性增加70%当前存在的主要问题急性非创伤性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程因胸痛治疗过度和治疗不足现象并存医疗资源应用不合理各种原因导致ACS治疗延误心肌梗死患者预后差二、“胸痛中心”概念、发展及优势“胸痛中心”概念及发展全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院目前多个国家已相继设立“胸痛中心”，美国“胸痛中心”已达5000余家“胸痛中心”已从最初降低急性心肌梗死发生率和死亡率，演变为多学科合作对胸痛患者进行快速筛查、合理有效的诊治“胸痛中心”包括急救医疗系统（EMS）、急诊科、心内科、影像学科、心外

5、科、胸外科、消化科、呼吸科等相关科室“胸痛中心”的诊治优势“胸痛中心”在缩短救治时间、改善治疗预后、节约医疗资源等方面显现出巨大的优势降低胸痛确诊时间降低STEMI再灌注治疗时间缩短STEMI住院时间降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数减少不必要检查和治疗费用改善患者健康相关生活质量和就诊满意度有关CPOU效力的前瞻性随机对照试验Gomez(JACC1996)–100名患者花费更低($898对比$1,522)住院时间更短(11.9对比22.8小时)Roberts(JAMA1997)–165名患者花费更低($1528对比$2095)住院时间更短

6、(33.1小时对比44.8小时)Farkouh(NEJM1998)–424名患者临床效力相似、所用资源减少Goodacre(BMJ2004)–972名患者住院率降低(37%对比54%)无论是效力、卫生资源的利用、还是开支都有所改善心梗漏诊率降低(从4%到0.4%)，同时收治入院的患者更少。证据–Graff/CHEPER,Popep<0.001胸痛诊疗规范改善医生诊治能力三、我国建立“胸痛中心”及规范“急性胸痛”救治流程的必要性我国胸痛病因组成24%11%北京进行的一项急诊胸痛注册研究我国ACS治疗的不足患者求治延迟明显诊断流程不规范治疗欠规范

7、ACS患者临床预后差D2N及D2B时间明显延长平均开始溶栓时间(D2N)为83分钟入门-球囊时间（D2B）为132分钟北京市关于STEMI急诊救治现状的多中心注册研究仅7%接受溶栓患者D2N时间<30分钟仅22%接受溶栓患者D2B时间<90分钟ACS漏诊和误诊比例高连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例胸痛患者中，ACS患者占27.4%,主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%急诊胸痛患者收住院比例12.3%北京进行的一项急诊胸痛注册研究本次就诊后30天随访无事件率院外死亡再次入院失访……25%75%22在

8、中国对急性冠脉综合症(ACS)的诊疗北京基线调研表明急性冠脉综合症诊疗存在巨大缺口仅19%，与美国的78%相形见绌TreatmentDelay–D2Btimes显而