农村糖尿病团队群组管理模式定性效果评价

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1、农村糖尿病团队群组管理模式定性效果评价糖尿病已成为严重危害人类健康的重要非传染性疾病之一。上海农村地区糖尿病死亡率年均增长速度高于市区［1］。农村社区因群众的文化程度低、参与意识不足、居住分散、社区志愿者缺乏等原因，在管理模式上应区别于城区居民的管理模式。根据农村社区卫生服务人员及服务对象特点，2005―2006年我区在以农业人口为主的马桥社区尝试采用国外已有的成功经验――群组看病（groupmedicalvisits）模式［2］，实施开展团队群组管理模式，即由社区卫生服务中心责任医生、乡村医生、护士、防保医生组成服务团队，每月在固定时间和地点定期为病人小组服务1

2、次。服务内容以健康教育为主导，附带一对一诊疗咨询、身体测量、血糖测量等，服务时间为1.5h左右。每次活动根据病人的需求确立一个健康教育主题，涵盖饮食控制、运动、低血糖处理等方面的糖尿病防治知识。通过访谈了解病人、医生对该模式的评价，以进一步提高我区农村糖尿病管理的实践效果。1对象与方法1.1调查对象6采访糖尿病团队群组管理小组医生、病人的定性资料。共采访5名病人，了解参加糖尿病团队-群组管理后日常管理方面的变化、收获、帮助和建议。采访4名团队医生，了解糖尿病团队-群组管理模式的评价和建议。1.2调查方法定性指标经统一培训的调查员，按照事先拟订的访谈提纲，在社区以一

3、对一的深入访谈形式收集资料。2006年10月分2次对9名对象进行访谈，所有的访谈都用采访机进行录音记录。事后，所有录音逐字逐句整理为文稿，文稿的分析和解释采用内容分析法。2结果2.1病人访谈意见对5名参加糖尿病团队-群组管理的病人进行访谈。他们全部认为在知识的了解上更全面了，知道自我管理的重要性，对未来充满了信心。3名病人在日常管理方面都发生了变化，其中没有变化的2人是因为他们之前已在规范管理。5名病人对团队-群组管理模式在内容、形式和人员安排上也都给予认可，但在时间安排上有3位病人提出不同看法，希望更人性化、更加固定。大部分病人对团队-群组管理在与医生交流、联系

4、和活动形式上提出了更高的要求（表1）。2.2医生访谈意见6对4名参加糖尿病团队-群组管理的医生进行访谈，包括分管领导、临床医生、护士和防保医生。大家对糖尿病团队-群组管理模式的总体评价是“在农村地区开展较实用”，对该模式开展的内容、形式、人员安排都给予肯定。认为病人在知识的累积和治疗积极性上都有较大改变。在了解该模式对病人的影响中有3人提到了方便就医，认为这种管理模式解决了病人因地处比较偏远而引起的就医难问题。也有人提到了因农村地区的病人文化程度相对较低，病人有较强的从众心理，团队-群组管理能较好起到群体效应。在提到若要在社区持续开展该模式的建议时，大家一致认为时

5、间、人员的固定非常重要。3讨论糖尿病已成为严重危害人类健康的非传染性疾病之一。其患病率和死亡率均呈持续增长趋势［3－5］。据上海市死亡报告系统统计，上海市居民1990－1998年因糖尿病死亡16709人，死亡率的年均增长率为6.66%，其中城市年均递增4.42%，农村年均递增10.38%［6］。闵行区属于城乡结合部，下辖9个镇、3个街道，全区户籍人口83万人，农业人口占户籍总人口的25.4%。农村地区因群众的文化程度低、参与意识不足、居住分散、社区志愿者缺乏等原因，不适合采用自我管理模式。由于糖尿病人的预防干预和卫生保健活动通常都必须长期在社区和家里执行［7］，因

6、此需要探索更适合农村社区特点的创新性管理模式。6根据农村社区卫生服务人员及服务对象特点，国外已有的创新性疾病管理模式的成功经验。团队-群组看病管理能增加医患之间的交流、合作，更有利于形成慢性病管理所必须的“共同参与型医患关系”［8、9］。有比一对一看病更多的服务时间，病人心情更放松，能促进病友之间的互相交流、学习、支持等许多优点。这些优点使得该疾病管理模式具有强大的生命力，也得到了广泛的认同。通过访谈我们了解到，5名病人都对该模式的内容、形式和人员安排上给予了认可，收获了大量的糖尿病防制和管理知识，认为对他们最大的帮助是树立了战胜疾病的信心，心态上更加放松。大家也

7、分别提到在定期服药、血糖监测、适量运动、饮食控制方面有了较大变化。从参与活动小组情况来看，出席率达到了63.54%，病人参与数逐渐趋于稳定，并且在不断扩充。从病人的3次血糖监测情况来看，血糖控制也在逐步好转。访谈的4位医生对该模式的内容、形式和人员安排上也都给予了认可，对糖尿病团队-群组管理模式的总体评价为“在农村地区开展较实用”。其中有3名医生提到了方便就医，认为这种管理模式解决了病人因地处比较偏远而引起的就医难问题。也提到团队-群组管理能较好的起到群体效应。在提到若要在社区持续开展该模式的建议时，大家一致认为时间、人员的固定非常重要，也有医生提到要在社区持续开

8、展该模式必