颅神经的定位定性诊断ppt课件

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颅神经损害表现的定位诊断郑州大学第一附属医院神经内科焦淑洁 简介脑神经（cranialnerves）是与脑相连的周围神经，共有12对，罗马数字命名。I嗅II视III动眼IV滑V叉VI外展VII面VIII听IX舌咽X迷XI副XII舌下全走完 第I、II对颅神经在脑内是其II级和III级的神经纤维束，分别直接连于大脑与间脑。其他10对与脑干联系，脑干内有与其相关的神经核。除第VII、XII对颅神经外，余颅神经核的中枢神经元均是双重支配的 III、IV对脑神经核位于中脑V~VIII对脑神经核位于桥脑IX~XII对脑神经核位于延髓，第IX对副神经核的一部分位于上5节颈髓前角 一般运动核的位置靠近中线，感觉核位于其外侧 脑神经含有感觉和运动纤维，支配头面部运动感觉感觉神经：I、II、VIII运动神经：III、IV、VI、XI、XII混合运动神经：V、IIV、IX、X第III、IIV、IX、X对脑神经含有副交感神经纤维 一、嗅神经（I）解剖生理基础鼻腔内嗅细胞嗅神经筛板嗅球嗅束外侧嗅纹嗅中枢（颞叶沟回、海马回前部及杏仁核）嗅觉系统是唯一不在丘脑换神经元，而将神经冲动直接传到皮质的感觉系统生理：特殊内脏感觉神经，传导嗅觉 嗅神经病变的定位诊断1.嗅觉减退或消失鼻腔局部病变：双侧症状，与传导路无关前颅窝颅底骨折累及筛板额叶底部肿瘤压迫嗅球、嗅束2.嗅觉过敏3.幻嗅嗅中枢刺激性病变，见于颞叶癫痫先兆期或颞叶海马附近肿瘤 二、视神经（II）解剖生理基础感光细胞层视网膜双极细胞层神经节细胞层视觉感受器：视锥细胞（黄斑）中央部视野视杆细胞（周边）周边视野 双极神经细胞神经节细胞视神经视交叉视束外侧膝状体视放射视皮质中枢（枕叶距状裂两侧楔叶和舌叶）视神经是间脑一部分，属于中枢神经系统的白质。视神经外面包有三层脑膜延续而来的三层被膜，蛛网膜下腔也随之延续到视神经周围，故而颅内压增高时，常出现视乳头水肿。 1、视神经2、视交叉中部3、一侧视交叉4、视束5、视辐射下部6、视辐射上部7、视辐射全部 损害表现及定位1、视力障碍与视野缺损具有很大的定位价值视野：眼球固定向前平视时所能看到的空间（1）视神经——同侧视力下降或全盲常由视神经本身病变、视神经受压迫或高颅压引起。 （2）视交叉损害视交叉正中损害——双眼颞侧全盲垂体瘤、咽鼓管瘤等压迫视交叉外侧部——同侧眼鼻侧视野缺损罕见双侧颈内动脉硬化 （3）视束损害双眼对侧视野同向性偏盲颞叶肿瘤向内侧压迫 （4）视辐射损害部分受损：下部受损——双眼对侧视野的同向性上象限盲颞叶后部肿瘤、血管病 上部受损——双眼对侧视野同向性下象限盲顶叶肿瘤、血管病 全部受损——双眼对侧视野同向性偏盲，同时视野中心部保存，称黄斑回避。基底节区脑血管病 （5）枕叶视中枢损害刺激性损害——对侧视野闪光型幻视局限性病变——对侧象限盲完全性损害——对侧偏盲，偏盲侧对光反射存在，存在黄斑回避。枕叶梗塞或出血、肿瘤压迫 2.视乳头异常（1）视乳头水肿颅高压影响视网膜中央静脉和淋巴回流所致。见于颅内占位、脑出血、蛛网膜下腔出血、静脉窦血栓形成等。（2）视神经萎缩视力减弱或消失，瞳孔扩大，对光反射减弱或消失 三动眼、滑车和外展神经 解剖生理动眼神经运动核（眼外肌）中脑红核中脑脚间窝海绵窦眶上裂支配上睑提肌、上直肌、下直肌、下斜肌、内直肌E-W核（眼内肌）睫状神经节瞳孔括约肌瞳孔缩小睫状肌晶体变厚正中核副交感纤维内直肌双眼辐辏运动 滑车神经解剖生理：中脑滑车神经核背侧顶盖前髓帆中脑下丘上方海绵窦眶上裂功能：上斜肌眼球向外下旋转外展神经解剖生理：脑桥展神经核脑桥腹面与延髓交界处海绵窦眶上裂外直肌功能：外直肌眼球外展 损害表现及定位眼球运动障碍复视瞳孔改变 1.眼球运动障碍分为周围性、核性、核间性及核上性周围性核性：多伴有邻近神经损害核间性：内侧纵束——眼球水平同向运动核上性：侧视中枢——同向偏斜皮质侧视中枢：额中回后部皮质下侧视中枢：脑桥眼外肌麻痹：眼球运动障碍眼内肌麻痹：对光反射消失、调节辐辏反射障碍全眼肌麻痹：眼内肌+眼外肌 周围性眼肌麻痹动眼神经滑车神经外展神经眼外肌麻痹表现上睑下垂、外斜视、眼球向上、向内及向下运动受限，出现复视；眼内肌麻痹如瞳孔散大、光反射及调节反射消失。见于颅内动脉瘤、结核性脑膜炎、颅底肿瘤。眼球向外下方运动受限，有复视呈内斜视，眼球不能向外方转动，有复视。常见于鼻咽癌颅内转移、桥小脑角肿瘤、糖尿病等。颅高压是受压，可出现双侧麻痹。 周围性损伤：可出现患侧除外直肌、上斜肌外的全部眼外肌的瘫痪，上睑下垂、瞳孔斜向外下方、瞳孔散大、对光反射和调节反射消失，复视。大多肌麻痹松弛眼球稍向前突常见于脑疝、颅内动脉瘤、结核性脑膜炎、颅底肿瘤等。Oculamotorparalysis右侧动眼神经损伤 外直肌瘫痪产生内斜视左侧展神经受损右侧滑车神经受损上斜肌瘫痪，眼球不能转向外下方，下楼梯困难。俯视时出现轻度内斜视和复视。 动眼、滑车、展神经合并麻痹光反射调节反射消失瞳孔散大眼肌全部瘫痪眶上裂综合征海绵窦血栓形成 核性眼肌麻痹指脑干病变（血管病、炎症、肿瘤）致眼球运动核（动眼、滑车、展神经核）损害所引起的眼球运动障碍。特点:双侧眼球运动障碍脑干内临近结构的损害分离性眼肌麻痹 动眼神经核与核下性麻痹的鉴别动眼神经临近结构受累不伴眼轮匝肌麻痹全眼肌麻痹单侧核下性脑干临近结构可正常部分纤维致面神经核支配眼轮匝肌部分损伤分离性眼肌麻痹双侧核性其他结构瞳孔括约肌眼轮匝肌损伤程度特征损伤范围 核间性眼肌麻痹内侧纵束连接一侧动眼神经内直肌核与对侧外展神经核，同时与脑桥的侧视中枢联系，使眼球水平同向运动。病变时出现眼球协同运动障碍，多见于脑干腔隙性梗死或多发性硬化。 一侧脑桥被盖部病变，引起脑桥侧视中枢和对侧已交叉的联络同侧动眼神经内直肌核的内侧纵束同时受累。表现患侧眼球水平注视时既不能内收又不能外展；对侧眼球水平注视时不能内收，可以外展，但有水平眼震。两眼向同侧注视时，患侧眼球不能外展，对侧眼球内收正常。后核间性眼肌麻痹双眼向对侧注视时，患侧眼球不能内收，对侧眼球可以外展，伴单侧眼震。前核间性眼肌麻痹一个半综合征 核上性眼肌麻痹侧向凝视麻痹皮质侧视中枢（额中回后部）受损：破坏性病变：向病灶侧共同偏视。刺激性病变：向病灶对侧共同偏视。脑桥皮质下侧视中枢受损：破坏性病变：向病灶对侧偏视。刺激性病变：向病灶侧偏视。 眼球向上运动机理眼球向下运动机理 垂直凝视麻痹上丘是眼球垂直同向运动的皮质下中枢，病变时可引起眼球垂直运动障碍。上丘上半受损时，双眼向上同向运动不能，称Parinaudsyndrome,见于松果体瘤。上丘上半刺激性病变出现双眼发作性转向上方（动眼危象），见于脑炎后帕金森综合征等。上丘下半损害时，可引起两眼向下同向注视障碍。 核上性眼肌麻痹特点：双眼同时受累无复视反射性运动保存——患者双眼不能随意向一侧运动，但该侧突然出现响声时，双眼可反射性转向该侧。 2.复视双眼注视同一物体产生两个影像真像假像 3.瞳孔改变瞳孔支配动眼神经副交感纤维支配瞳孔括约肌，颈上交感神经节的交感纤维支配瞳孔散大肌。普通光线下瞳孔直径3~4mm 瞳孔缩小颈上交感神经经路损伤。一侧损伤见于Horner综合征。双侧损害则出现双侧瞳孔针尖样缩小，见于脑桥出血、脑室出血压迫脑干或镇静催眠药物中毒。瞳孔散大见于动眼神经麻痹阿托品类药物中毒中脑受损眼交通神经通路 瞳孔对光反射：瞳孔括约肌节后纤维睫状神经节动眼神经两侧动眼神经副核顶盖前区上丘臂两侧视束视交叉视网膜视神经损伤及表现：患侧瞳孔间接对光反射消失患侧瞳孔直接对光反射消失②动眼神经损伤：患侧瞳孔间接对光反射存在患侧瞳孔直接对光反射消失①视神经损伤： （调节反射）瞳孔括约肌、睫状肌动眼神经E-W核视网膜视神经视交叉视束外侧膝状体枕叶纹状区顶盖前区动眼神经正中核（辐辏反射）两眼内直肌辐辏及调节反射是指注视近物是双眼会聚（辐辏）及瞳孔缩小（调节）的反射，两者合称集合反射调节反射丧失：白喉（损伤睫状神经）、脑炎（损伤中脑）辐辏反射丧失：帕金森综合征（由于肌强直）、中脑病变 阿—罗瞳孔（ArgyllRobertsonpupil）：两侧瞳孔较小，大小不等，边缘不整，光反射消失，调节反射存在。常见于神经梅毒。艾迪瞳孔（Adie’spupil）：一侧瞳孔散大，直接、间接光反射及调节反射异常。艾迪综合征 混合神经最粗大的神经三叉神经感觉核三叉神经运动核三个分支→眶上裂→①眼神经→圆孔→②上颌神经→卵圆孔→③下颌神经Ⅴ三叉神经 感觉神经纤维深感觉→三叉神经中脑核触觉纤维→感觉主核痛、温觉→三叉神经脊束核→三叉丘系→丘脑→内囊后肢→大脑皮质中央后回感觉中枢的下1/3部 感觉头面部分布第一支：支配泪腺、眼球、上睑、额顶部及鼻背部皮肤第二支：支配上颌牙及牙龈、口腔顶和鼻腔及上颌窦粘膜眼裂及口裂间皮肤第三支：支配下颌牙齿、下唇、牙龈、面颊外侧、舌、耳颞区、颏部口裂以下面部皮肤 三叉神经（trigeminalnerve)头面部感觉传导通路●感受器皮肤粘膜→→三叉神经周围突三叉神经节第1级神经元→→三叉神经根、三叉神经脊束（中枢突）三叉神经脑桥核三叉神经脊束核●第2级神经元→→三叉丘系交叉腹后内侧核●第3级神经元→→丘脑上辐射经内囊后肢中央后回下部三叉神经感受器三叉神经→→感受器三叉神经三叉神经节→→感受器三叉神经三叉神经根、三叉神经脊束三叉神经节→→感受器三叉神经第1级神经元三叉神经根、三叉神经脊束三叉神经节→→感受器三叉神经（中枢突）第1级神经元三叉神经根、三叉神经脊束三叉神经节→→感受器三叉神经（中枢突）第1级神经元三叉神经根、三叉神经脊束三叉神经节→→感受器三叉神经三叉神经脑桥核三叉神经脊束核（中枢突）第1级神经元三叉神经根、三叉神经脊束三叉神经节→→感受器三叉神经第2级神经元三叉神经脑桥核三叉神经脊束核（中枢突）第1级神经元三叉神经根、三叉神经脊束三叉神经节→→感受器三叉神经三叉丘系交叉第2级神经元三叉神经脑桥核三叉神经脊束核（中枢突）第1级神经元三叉神经根、三叉神经脊束三叉神经节→→感受器三叉神经 运动神经纤维脑桥三叉神经运动核→三叉神经小部→卵圆孔→下颌支→咀嚼肌（咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌）鼓膜张肌等。运动核接受双侧皮质延髓束支配 角膜反射通路角膜→三叉神经眼支→三叉神经半月神经节→三叉神经感觉主核→两侧面神经核→面神经→眼轮匝肌（闭眼反射） 三叉神经感觉核眼神经上颌神经三叉神经运动核下颌神经123 损伤及表现：①三叉神经、三叉神经节、三叉神经根、三叉神经脊束、三叉神经脊束核损伤同侧相应支配区的痛、温觉障碍②三叉丘系、腹后内侧核、丘脑上辐射、内囊、中央后回下部损伤对侧头面部痛、温觉障碍 周围性损害刺激性症状：三叉神经痛破坏性症状：神经分布区感觉减弱或消失咀嚼肌麻痹张口下颌偏斜 周围性损害1三叉神经半月节和三叉神经根分布区感觉障碍、角膜反射减弱或消失、咀嚼肌瘫痪可见于半月神经节和岩尖综合症 周围性损害三叉神经分支病各分支痛温触觉均减弱或消失眼神经可合并角膜反射减弱或消失下颌神经可合并咀嚼力无力或瘫痪、张口下颌偏斜 三叉神经（trigeminalnerve)核性损害感觉核脊束核损害特点：①分离性感觉障碍②洋葱皮样分布常见于延髓空洞症延髓背外侧综合症脑干肿瘤 1345颜面感觉的三叉N核节段性支配环层葱皮状的感觉消失2三叉神经感觉核在皮肤的节段性分布呈环层葱皮状。如延髓空洞症如由下向上扩展，感觉的消失由耳前部→鼻尖、上唇。 三叉神经（trigeminalnerve)核性损害运动核同侧咀嚼无力或瘫痪并可伴肌萎缩张口下颌偏斜常见于脑桥肿瘤 Ⅶ面神经纤维成分起止核支配管理部位特殊内脏运动面神经核表情肌运动一般内脏运动上泌涎核泪腺、下颌下腺、舌下腺特殊内脏感觉孤束核舌前2/3味觉一般躯体感觉三叉神经脊束核耳的皮肤感觉和面部本体感觉 Ⅶ、面神经(facialnerve)（一）解剖生理1.运动：脑桥面神经核→绕过展神经核（内膝）→内耳孔→面神经管→膝状神经节→茎乳孔→支配除了咀嚼肌和上睑提肌以外的面肌以及耳部肌、枕肌、颈阔肌、镫骨肌等支配面上部各肌（额肌、皱眉肌及眼轮匝肌）之神经元接受双侧皮质延髓束的控制，支配面下部各肌（颊肌、口轮匝肌等）之神经元单独接受对侧皮质延髓束的控制。2.感觉：舌前2/3的味蕾→鼓索神经→膝状神经节→脑桥→孤束核3.副交感：脑桥上涎核→副交感纤维→中间神经、岩浅大神经、舌神经→颌下神经节→节后纤维→舌下腺、颌下腺、泪腺 Ⅶ面神经上涎核面N核面部表情肌孤束核膝N节舌前2/3味蕾下颌下N节舌下腺下颌下腺泪腺，鼻腭部的粘液腺翼腭N节 内耳门茎乳孔面部表情肌面N核面N核 面神经管内分支岩大神经泪腺，腭及鼻粘膜腺体分泌镫骨肌神经镫骨肌鼓索舌前2／3味觉、下颌下腺、舌下腺 膝神经节鼓索 面神经运动根出茎乳孔后（管外）分支颞支颧支颊支下颌缘支颈支 面神经核上部：双侧皮质延髓束支配——额肌、皱眉肌以及眼轮匝肌面神经核下部：对侧皮质延髓束支配——颊肌、口轮匝肌等面神经 面神经损伤及表现上运动神经元损伤病灶对侧下面部表情肌瘫痪常见于脑血管病变 面神经损伤及表现下运动神经元损害面神经核损害周围性面神经麻痹常伴展神经麻痹对侧锥体束征病变在脑桥常见脑干血管病（脑桥腹外侧综合症）和肿瘤 左侧面神经受损伤侧额纹消失，不能闭眼，鼻唇沟变平坦；发笑时，口角偏向健侧，不能鼓腮，说话时唾液常从口角漏出；因眼轮匝肌瘫痪不能闭眼，故角膜反射消失。 面神经损伤及表现下运动神经元损害2膝状神经节损害周围性面神经麻痹舌前2／3味觉障碍及唾液腺分泌障碍泪腺分泌障碍听觉过敏耳后部疼痛鼓膜和外耳道疱疹亨特综合征（Hunt）见于膝状神经节疱疹病毒感染内耳门→膝状神经节岩浅大神经镫骨支鼓索 面神经损伤及表现下运动神经元损害3面神经管内损害周围性面神经麻痹舌前2／3味觉障碍及唾液腺分泌障碍听觉过敏 面神经管内损伤，除上述表现外，还可出现患侧舌前2/3味觉障碍，泪腺、颌下腺及舌下腺分泌障碍，以及结膜、鼻口腔黏膜干燥等 面神经损伤及表现下运动神经元损害4茎乳孔以外病变周围性面神经麻痹 周围性中枢性受损部位下运动神经元上运动神经元病灶同侧对侧面瘫范围全面肌瘫眼裂以下面肌瘫味觉可有障碍正常伴发症状不一定偏瘫面神经麻痹 Ⅷ位听神经听神经是感觉神经，包括耳蜗神经、前庭神经 一、解剖生理基础1、耳蜗神经又名听神经，在内耳道内与面神经伴行，经小脑桥脑角入脑干，终止于耳蜗神经核。耳蜗神经核分前、后两核，位于桥脑与延髓交界处。听觉刺激沿脑干两侧传导，因此每侧外侧丘系中都有来自两耳的听觉纤维。所以当一侧外侧丘系的损害不产生明显的听力障碍。 2、前庭神经前庭神经是感觉神经，其神经节位于内耳的底部。神经节的周围支终止于半规管壶腹、椭圆囊和球囊。其中枢支和耳蜗神经一样经内耳道入颅组成前庭神经根入脑干，终止于前庭神经核。另外还有一小部分纤维直接入小脑组成前庭小脑束的一部分。 前庭神经的核上性联系（1）小脑蚓部的顶核主要是同侧的联系（2）经过内侧纵束，前庭神经核和眼动神经诸核发生联系（3）前庭神经和丘脑以及大脑颞叶皮质发生联系（4）通过前庭脊髓束和脊髓前角细胞发生联系（5）前庭神经与脑干的植物神经中枢、网状结构和迷走神经核等发生联系。 二、听神经病变的定位诊断（一）耳蜗神经病变时的症状及定位诊断(1)刺激症状耳鸣。耳蜗神经受到刺激时则发生耳鸣，如听神经纤维瘤是最早期的症状。听中枢的病变，也可发生耳鸣及幻听，由简单的杂音到复杂如音乐声、语声等。此外神经官能症可出现耳鸣，服药或疲劳时亦可出现耳鸣。 (2)破坏症状耳聋。通常将耳聋分成以下两种。一种是神经性耳聋，一种是传导性耳聋。传导性耳聋是由于外耳或中耳的病变所致。用韦伯尔(Weber)氏法检查时，音响偏向患侧，常伴发耳鸣。神经性耳聋是听神经或内耳感受器的病变，如用韦伯尔(Weber)氏法检查音响偏同健侧，常伴发眩晕。 （二）前庭神经病变时的定位诊断前庭神经系统损害时可能出现眩晕、眼球震颤和平衡障碍三组症状及体征。1、眩晕眩晕是前庭神经系统病变时主要症状，一是感觉周围环境有方位的变动，如外周景物向一侧移动、摇晃或升降，称为客观性眩晕，二是感觉自身转动或摇动，如躺在船上一样，称为主观性眩晕。两种感觉均有者称为旋转性眩晕。眩晕发作时多伴恶心、呕吐、面色苍白及血压降低等症状。旋转性眩晕多见于半规管或前庭神经的病变，前庭性眩晕多伴有步态不稳位、眼球震颤、恶心及呕吐等症状。因半规管病变所致之眩晕多在忽然改变头位时加重。 2．眼球震颤眼球震颤是一种不自主的、节律性的(很少的是非节律性)往返摆动的眼球运动。因神经系统各部位病变所出现的眼球震颤不太相同，因此眼球震颤对神经病定位有一定的参考意义。 眼球震颤的形式水平性(眼球向侧方向摆动)垂直性(眼动)旋转性(眼球循前后轴而旋转)，分顺时针及逆时针两种混合性或垂直性兼有旋转性 3．平衡障碍前庭系统的作用是维持身体的平衡，前庭系统病变对则出现躯体性平衡失调。闭目难立征：检查时嘱病人站立，两脚并拢，观察有无站立不稳及倾倒。前庭系统病变则出现睁眼时站立尚可，闭眼时站立不稳更甚，并向病侧倾倒，称为前庭性共济失调。 Ⅸ舌咽神经纤维成分起止核　支配部位躯体运动疑核茎突咽肌内脏运动下泌涎核腮腺一般内脏感觉孤束核咽、舌后1/3咽鼓管、鼓室颈动脉窦、小球特殊内脏感觉　孤束核头端　　　　舌后1/3味蕾躯体感觉三叉神经脊束核　耳后皮肤 解剖生理（1）感觉：下神经节孤束核舌后1/3味蕾咽部、软腭、扁桃体、两侧腭弓、舌后1/3、耳咽管及鼓室粘膜感觉颈动脉窦和颈动脉球（R、P、BP调节）上神经节耳后皮肤三叉神经脊束核（2）运动：疑核茎突咽肌提高咽穹窿，上抬软腭（3）副交感：下涎核鼓室神经、岩浅小神经耳神经节节后纤维腮腺分泌 Ⅸ舌咽神经咽喉肌疑核耳Ｎ节腮腺下涎核三叉Ｎ脊束核耳后皮肤上Ｎ节孤束核颈Ａ窦、小球下Ｎ节咽、舌黏膜 三叉神经脊束核下泌涎核耳神经节腮腺下节耳支鼓室神经颈动脉窦支舌咽支疑核孤束核岩小神经舌支 Ⅹ迷走神经行程最长、分布最广的神经，四种纤维成分：疑核------------咽喉肌迷走神经背核---胸腹腔大部脏器的腺体、平滑肌和心肌孤束核----------胸腹腔大部脏器肌咽喉部黏膜三叉神经脊束核----硬脑膜、耳郭及外耳道皮肤 迷走神经感觉：一般躯体感觉：外耳道及耳廓凹面的一部分皮肤（耳支）颈静脉神经节三叉神经脊束核内脏感觉：胸腹腔内脏结状神经节孤束核运动疑核腭、咽及喉部诸肌迷走神经背运动核胸腹腔内诸脏器（副交感） 耳支咽支喉上神经喉返神经颈心支副神经上神经节三叉神经感觉核孤束核迷走神经背核疑核前干腹腔支迷走神经模式图 Ⅹ迷走神经疑核咽喉肌胸腹大部脏器迷走N背核孤束核下N节三叉N脊束核耳廓耳道皮肤等上N节颈V孔 损伤表现及定位舌咽迷走神经损伤声音嘶哑、吞咽困难。饮水发呛、咽反射消失——球麻痹（真性）。一侧病变时患侧软腭低，悬雍垂偏健侧咽部感觉缺失咽反射消失双侧皮质脑干束损伤——假性球麻痹，构音障碍、吞咽困难，而咽反射存在 (尾端)ⅪⅫ副神经舌下神经Hypogolssaln.Accessoryn.舌肌胸锁乳突肌斜方肌(颅根)舌下神经管颈静脉孔(脊髓根)橄榄后沟(下)疑核橄榄前沟舌下神经核副神经核迷走神经ⅩⅨ Ⅺ副神经运动性神经，运动核团是副神经核，支配胸锁乳突肌和斜方肌。颈静脉孔 一、解剖及生理基础纯运动神经，支配胸锁乳突肌斜方肌副神经核由双侧大脑皮质支配，支配同侧的肌肉运动刺激此区皮质可出现同侧胸锁乳突肌收缩，出现头转向对侧。 损害表现及定位一侧副神经核或其神经损害胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，患者向病变对侧转颈不能，患侧肩下垂，耸肩困难。后颅凹病变时，副神经、舌咽迷走神经多同时受损—颈静脉孔综合征双侧副神经核或其神经损害双侧胸锁乳突肌力弱，患者头前屈无力，直立困难，多呈后仰位，仰卧时不能抬头。副神经损害多见于肌萎缩侧索硬化等。 副神经损伤颅根（内支）损伤会出现发音困难，声音嘶哑和吞咽障碍。脊髓根（外支）受损出现胸锁乳突肌、斜方肌瘫痪。伤侧抬肩无力，肩下垂，一侧瘫痪头转向健侧，面部向患侧。 Ⅻ舌下神经运动性神经运动核团是舌下神经核。支配舌肌 解剖生理延髓舌下神经核延髓锥体外侧的前外侧沟舌下神经舌下神经管舌肌舌下神经只接受对侧皮质延髓束支配功能颏骨肌舌向外伸舌骨舌肌舌向内缩回 损害表现及定位1.舌下神经核上性病变一侧病变—伸舌偏患侧（病灶对侧），中枢性舌下神经麻痹，见于脑血管病。2.舌下神经及核性病变一侧病变——患侧舌肌瘫痪，伸舌偏患侧双侧病变——伸舌受限或不能周围性舌下神经麻痹伴有舌肌萎缩，核性病变伴有肌束颤动 一侧舌下神经完全损伤时，患侧半舌肌瘫痪。伸舌时，舌尖偏向患侧；若舌肌瘫痪时间过长，可导致舌肌萎缩。左侧舌下神经受损舌下神经管的颅底骨折、颈椎上位脱位、椎动脉瘤、鼻咽癌等可以累及舌下神经，而引起单侧舌下神经麻痹。 意识障碍 一、意识定义是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力 意识内容知觉、情感、意志、行为等、记忆、思维定向力和情感（皮层功能）。 意识维持大脑皮层丘脑脑干网状结构外感觉冲动内感觉冲动意识内容（上行投射系功能）开关系统维持觉醒状态 二、发病机制脑缺血脑缺氧葡萄糖供给不足酶代谢异常脑细胞代谢紊乱大脑皮层功能紊乱意识障碍 内分泌及代谢障碍心血管疾病水电解质平衡紊乱外源性中毒物理或缺氧性损害三、病因非感染性因素感染性因素：颅脑、重症感染 嗜睡意识模糊昏睡昏迷谵妄由轻四、临床表现到重意识障碍 最轻意识障碍，病理性倦睡，持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应刺激除去后又再入睡。嗜睡 比嗜睡深，能保持简单精神活动，定向力发生障碍意识模糊 兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态意识清晰度下降，定向力障碍，感觉错乱（幻觉、错觉）躁动不安，言语杂乱。谵妄Delirium 接近不省人事，强刺激可被唤醒，但很快入睡，醒时回答问题模糊或答非所问。昏睡 严重的意识障碍，任何刺激不能使意识障碍程度减轻或转为清醒。分为轻度昏迷、中度和深度昏迷。昏迷Coma 共同点浅昏迷深昏迷角膜、膝腱、瞳孔对光反射存在迟钝消失血压稳定稳定大、小便深昏迷与浅昏迷的区别失禁意识丧失,自主运动消失不稳定失禁或潴留不同点 谢谢