大中型颅咽管瘤显微外科治疗

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1、大中型颅咽管瘤显微外科治疗【摘要】目的探讨大中型颅咽管瘤显微外科切除方法和术后并发症的防治。方法术前激素替代疗法，手术主要采用翼点入路，应用显微外科技术从鞍区各个手术间隙分块切除。术后严密观测患者的意识，尿量和血电解质，及时治疗。结果患者显微镜下肿块全切9例，大部分切除6例，术中放置Ommya囊4例，术后发生尿崩症13例，发生电解质紊乱11例,发生体温失衡5例，死亡1例。术后随访6个月~5年，4例复发。结论术前采用激素替代疗法，术中细致的操作应用及必要的辅助措施，术后积极处理并发症，可有效降低手术

2、死亡率。【关键词】颅咽管瘤；翼点入路；显微技术作者单位：161005黑龙江省齐齐哈尔市第一医院脑外分院颅咽管瘤常置于下丘脑，视神经和视交叉等重要功能区。同时因手术视野狭小，术后并发症重、多，使肿瘤全切除困难。2000年2月至2008年2月，笔者经显微外科手术治疗大中型颅咽管瘤15例，总结分析如下。1资料与方法1.1临床资料715例大型颅咽管瘤患者，男9例，女6例；年龄8~63岁，平均40．3岁。主要临床表现为视力、视野改变13例，头痛10例，月经紊乱2例，多饮多尿4例，抽搐1例，走路不稳1例。病程

3、最短15d，最长10年。1.2辅助检查术前均行头颅CT和MRI检查，肿瘤位于鞍上8例，位于鞍上向鞍旁生长8例，位于鞍内鞍上3例；肿瘤钙化6例，无钙化9例。肿瘤直径4.0~7.5cm，平均5.6cm。1.3手术方法术前激素替代疗法，术前常规口服地塞米松0.75mg，3~5d。术中采用翼点入路，利用鞍区的四个解剖间隙来切除。显微镜下解剖外侧裂池与颈内动脉及视交叉池，显露鞍区结构与病变。根据肿瘤的发展方向与垂体柄或下丘脑的关系，选择合适的间隙进行探查。先作瘤内切除，使瘤壁塌陷而与周围组织结构脱离开，从而

4、获得手术操作空间；然后持续牵引瘤壁，直视下将瘤壁与周围组织分离，术中注意辨认和保护垂体柄、下丘脑；分块将肿瘤切除。囊性肿瘤术中发现肿瘤与周围结构粘连紧密，尤其与下丘脑关系密切，不要追求全切肿瘤。可以部分切除肿瘤后囊腔内放置Ommya囊引流管，储液端放置皮下。2结果7显微镜下肿块全切9例，大部分切除6例，术中放置Ommya囊4例。术后发生尿崩症13例，发生电解质紊乱11例。发生体温失衡5例，1例老年男患术后离子紊乱心跳骤停死亡。术后病理证实均为颅咽管瘤。随访6个月~5年，平均2.6年，4例复发，无死

5、亡病例。3讨论颅咽管瘤(eraniopharyngioma)是鞍区最常见的良性肿瘤之一，约占颅内肿瘤的5%，为先天性肿瘤，多见于儿童和少年。肿瘤常侵犯视路、下丘脑、三脑室、丘脑纹状体、乳头体及边缘系统等结构，与视交叉、颈内动脉、下丘脑、垂体柄以及垂体等重要结构有密切关系。肿瘤多为囊性，囊液呈黄褐色或深褐色，内含胆固醇结晶。有学者［1］将颅咽管瘤按照大小进行分类，小型≤4cm，中型4~7cm，大型≥7cm。大中型颅咽管瘤由于与周围组织关系更为密切，所以治疗难度较大。术后极易复发,部分切除者，复发率几

6、乎达到100%［2］。全切除虽可降低复发率，但术后并发症多,死亡率高，长期以来神经外科界对此一直有争议。3.1手术方式的讨论7术前全面的内分泌检查，高质量的影像学检查，有助于了解肿瘤类型并确定手术入路。借助显微外科技术切除颅咽管瘤主要的手术入路有经额下、经颞下、经胼胝体、经翼点和经蝶窦等［2,3］。手术入路主要取决于肿瘤大小、生长方向、与邻近神经血管的关系、是否存在囊性变及瘤腔的大小、肿瘤实性和囊性成分的构成。手术入路的选择应以最小的损伤和最大限度显露肿瘤为主要原则。目前大多数学者主张并且应用翼点

7、入路，但对三脑室颅咽管瘤宜用经胼胝体前部入路或经侧脑室入路，必要时采用联合入路才能更好地显露并切除肿瘤［2］。本组15例患者由于绝大多数肿瘤为鞍区隔上型与隔下型，因此均经翼点入路，我们体会翼点入路的优点有：①利用或联合利用鞍区4个间隙，切除肿瘤较彻底；②直视下辨认和保护下丘脑神经结构、垂体柄及其供血动脉；③手术路径短、视野大，可充分解剖鞍区各脑池，操作空间较大，对脑的牵拉损伤轻。术中保留垂体柄，可作为手术保护下丘脑神经结构的标志。对于垂体柄的保留，因肿瘤生长部位、瘤体大小及操作方法不同而有差异，隔

8、上型肿瘤与垂体柄可有紧密粘连或破坏垂体柄，可在显微镜下操作，随着肿瘤不断切除而逐步寻找，从鞍隔表面向上分离，多可找到。垂体柄表面极多的纵行静脉髓纹有助于辨认。隔下型肿瘤发生于鞍内，其隆起部与垂体柄一般无粘连，采用环切离断法，绝大多数的垂体柄能得到清楚显露而可望保留。本组病例中垂体柄保留者14例，同文献报道基本一致［3］。本组囊7性不易全切的颅咽管瘤4例，笔者尝试在囊腔内放置Ommya囊引流管，储液囊放于皮下，术后经皮穿刺引流囊液。依据是：①颅咽管瘤生长缓慢，瘤细胞本身增殖不快；②囊