麻醉镇静深度监测的比较和评价

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1、麻醉镇静深度监测的比较和评价上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科(200001)杭燕南周仁龙近年研究提示麻醉镇静过深会发生许多不良反应：①心动过缓；②循环抑制和低血压；③呼吸抑制；④低氧血症；⑤认知功能障碍；⑥免疫抑制；⑦ICU停留时间延长；⑧呼吸机辅助时间延长；⑨静脉充血；⑩医疗费用上升。麻醉过浅使应激反应增高，发生高血压和心动过速，可能导致心肌缺血,甚至发生脑血管意外。所以围术期监测麻醉深度具有重要的意义。理想的麻醉镇静深度监测设备必须具备以下条件：①准确监测病人的镇静状态，并与临床镇静表现有较好的相关性；②数据正确可靠；③设置与使用方便，可从不同距离方便

2、地获取数据，结构紧凑，具有独立性；④能为临床医师提供决定性的帮助；⑤不受电磁与其它电器设备的干扰。但目前已有的麻醉深度镇静监测仪器都还不能满足全部要求[3]。1．镇静评分的临床应用镇静评分有30多种，比较公认的有RamsaySedationScale(RSS),MotorActivityAssessmentScale(MAAS),RikerSedation-AgitationScale(SAS)等。对于镇静评分方法的评价，MichealA.E.Ramsay的观点是：“临床麻醉与重症监护治疗中的镇静，重要的不是选用哪一种镇静评分，而是使用与不使用这些方法的问题

3、，就已经获得公认的这些镇静评分方法，合理地应用于临床均能有效地防止镇静过深或过浅的发生。”以下是三种具体比较常用的镇静评分方法（表1）。表1三种镇静评分表评分病人状态RSSMAASSAS0--对伤害性刺激无反应--1紧张，激动，不安仅对伤害性刺激有反应对伤害性刺激无反应2合作，有定向力，安静对触碰有反应安静，但对指令无反应3对指令有反应安静，合作安静，较难唤醒4入睡，但对轻碰或较大的声音刺激有较快的反应不安，合作安静，合作5入睡，但对轻碰或较大的声音刺激有缓慢的反应激动激动，但可听从指令安静6入睡，对刺激无反应剧烈的激动很激动，无法安静7----剧烈的激动，

4、有袭击他人倾向2．双频指数（BispectralIndex,BIS）2．1BIS与麻醉药对于异丙酚或硫喷妥钠麻醉的病人，BIS监测有利于术后更早的恢复和拔管。Sleigh的研究[5]给出了全麻几个过程中，BIS值的一般变化范围见图1。Katoh的研究提示BIS和地氟醚、七氟醚吸入浓度呈线性相关，但七氟醚浓度超过1.4%时，BIS不再随浓度上升而下降。Guignard的研究结果示BIS可以减少异氟醚的使用量，但在异氟醚麻醉的恢复没有显著性改善[6]。地氟醚麻醉的病人，由于减少药物使用可减少术后恶心呕吐的发生，增加病人对麻醉的满意度[4]9。吸入等效的氟烷与异氟

5、醚，前者的BIS值显著高于后者，这提示BIS不宜在氟烷麻醉时使用[7]。图1全麻过程中BIS值的变化范围有研究显示BIS对于阿片类药物的镇静监测效果较差，但复合使用阿片类药物可以减少各种刺激引起的BIS值的上升。2.2BIS在小儿与妇产科的应用Chin的研究示七氟醚1.5%时，可以控制BIS值于60以下，在剖腹产中可以使产妇意识消失[8]。妇科腹腔镜手术实施快通道技术的病人，BIS使用与不使用，在恢复时间，住院天数，医疗花费等方面无显著性差异[9]。Rodriguez在小儿吸入麻醉的研究示BIS对于小儿镇静程度的监测个体差异性很大，在以体动为镇静结束点与BI

6、S值的比较，示BIS对于体动无有效的预计性，故在小儿病人中，BIS的应用有一定的限制[10]。但Bannister等的研究则提示，BIS监测的应用可以有效地减少小儿麻醉中药物的使用，加快术后恢复时间[11]。2.3BIS在ICU的应用及对预后的影响对于复苏过程中，Muncaster的研究显示BIS的预测作用没有脑电图综合分析可靠，但就目前已有的关于麻醉深度监测中，尚无可靠的方法[12]。在ICU病房中BIS监护不能很好反映有脑病或神经系统损伤患者真实的神志清醒程度。由于自主神经运动对EEG的干扰，许多病人测得的BIS值高于经临床评估所预测的程度。Kurita

7、［13］认为BIS是一个准确的镇静深度监测指标，但它不能预测切皮时的体动反应。在一项研究示术中BIS过低可能是死亡率上升的原因之一，见图2[14]。图2不同年龄组BIS值与术后一年死亡率的关系92.4BIS存在的不足之处BIS评定麻醉深度依赖于麻醉方法，主要反映病人的镇静和睡眠深度。使用大剂量阿片类药物的病人对切皮无明显体动反应时，仍可能显示较高的BIS值。BIS与警觉/镇静评分（OAA/S）有相关性[15]。一双盲研究示RSS镇静评分与BIS值之间也有较好的相关性，但两者的变异性较大，且BIS对于由浅入深的变化过程中的反映欠佳[16]。BIS用于麻醉深度监

8、测的研究日益受到重视。该指标可以较好地反映镇静药作用