麻醉深度的监测

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1、麻醉深度的监测麻醉深度与安全麻醉深度监测一直是麻醉医生关注的问题，过浅或过深都会给患者带来身体或精神的伤害。麻醉是什么？麻醉是无反应状态-Prys-Roberts麻醉状态的现代定义“麻醉深度”的定义在不断演变。随着麻醉药物的出现以及药物对人体作用的知识体系变化而变化麻醉是多种刺激、不同反应以及药物诱导机体对刺激可能无反应的复杂的相互作用麻醉可以被定义为有催眠作用（无意识）和镇痛作用（缓解疼痛）两个部分组成。麻醉状态的现代定义麻醉状态的必要条件是无意识，或者是缺乏有意识的思考定义“麻醉深度”的主要困难是不能

2、直接测量无意识状态麻醉状态的现代定义所能测量的“麻醉深度”是对刺激的反应患者对指令有反应吗？切皮时有反应是否提示存在意识感知？患者的心率或血压对手术操作有反应性上升吗？患者是否记得术中的事件、谈话或疼痛？适宜的麻醉深度意识消失镇痛良好肌松适度适当抑制应激反应麻醉过浅的主要危害显著的应激反应内分泌紊乱代谢异常术中知晓(awareness)耗氧增加大的、前瞻性的、多途径的研究19,576病人被访问术后或术后一星期随访病人对各种麻醉和患者进行合理采样术中知晓发生率%1caseper10001caseper500

3、SebeletalAnesthAnalg2004;99:833-9美国术中知晓的情况国人术中知晓Ⅰ期研究中国人的术中知晓发生率为0.41%术中知晓手术操作期间苏醒、尤其感受到疼痛的苏醒是一种创伤事件，在发生术中知晓后，33－69％的病人罹患迟发心理症状，包括创伤后应激障碍（PTSD）。术中知晓PTSD的主要症状包括恶梦、性格改变、情感解离、麻木感（情感上的禁欲或疏离感）、失眠、逃避会引发创伤回忆的事物、易怒、过度警觉、失忆和易受惊吓。患者承受巨大痛苦！医患纠纷要全部切掉！为什么没睡着？麻醉深度与安全过浅麻

4、醉危害循环反应催汗反应内分泌疼痛运动反应呼吸反应血压心律出汗应激伤害性刺激躯体反应自主反应感觉运动呼吸反应麻醉阿片类药肌松药阿片类药椎管内麻醉麻醉过深的主要危害应激反应低下（不足）生命中枢抑制呼吸功能抑制（通气不足、呼吸停止）循环功能抑制（血压显著下降、心搏停止）苏醒延迟如何监测麻醉的深度？麻醉深度监测-临床体征目前，临床体征的观察仍是判断麻醉深度的基本方法。临床体征是机体对手术刺激和麻醉药抑制综合的结果，因此增加了以此来判断麻醉深度的难度。------------------于布为麻醉深度监测-临床体征

5、心血管系统：血压、脉搏眼征呼吸系统体动反应皮肤颜色和温度吞咽活动麻醉深度监测-MOAA/S改良警觉/镇静观察评估法（modifiedobservreassessmentofalertness/sedationMOAA/S）评分机体反应5对正常音调姓名呼唤反应正常4对正常音调姓名呼唤反应迟钝3只有反复或大声呼唤姓名才有反应2只对轻刺或摇晃有反应1仅对斜方肌挤压引起的疼痛有反应0对斜方肌挤压引起的疼痛无反应麻醉深度的电生理监测脑电双频指数BIS是以脑电来判断镇静水平和监测麻醉深度的较为准确的一种方法，目前在临

6、床广泛应用。BISVISTA麻醉深度的仪器监测-BIS反映大脑皮质的兴奋或抑制状态与镇静、意识、记忆有高度关联与正常生理睡眠密切相关BIS降低PASD发生率创伤后应激障碍（PTSD），全麻过浅最严重并发症。BIS监测有助于减少危重病人术中知晓发生专家共识术中知晓预防和脑功能监测专家共识（2008）中华医学会麻醉学分会这是在2005年，ASA发布《术中知晓和脑功能监测的临床建议报告》之后，中国医学会麻醉学分会第一次发布的关于此项内容的专家共识。提倡用脑功能监测设备监测麻醉（镇静）深度，如BIS，以确保麻醉

7、中BIS值＜60。推荐意见：目前没有100%敏感和特异的预防知晓的监测仪。根据文献证实，能够减少术中知晓发生率的脑功能监测仪，目前只有BIS监护仪（B级）。专家共识麻醉药物与BIS（1）丙泊酚、七氟醚效应部位浓度和BIS值密切相关丙泊酚或吸入麻醉时，低浓度阿片类药物不改变BIS反应，当给予大剂量阿片类药物时，给予足够剂量的催眠药物确保意识消失很重要氧化亚氮浓度达70%时对BIS的影响依然很小麻醉药物与BIS（2）产生无反应状态的氯胺酮剂量（0.25-0.5mg/kg）不改变BIS值，一种麻醉药加用氯胺酮是

8、会使BIS的解释复杂化，需考虑临床情况肌松药可能会使麻醉深度监测仪器的确切性出现混乱，神经肌肉阻滞程度可影响BIS对伤害刺激的反应影响交感神经系统的药物可能会影响麻醉深度监护仪的结果。但右美托咪定对麻醉深度监护仪结果的作用尚未深入研究实际临床中应用BIS后能够完全绝对避免术中知晓吗？！BIS监测可降低而不是消除术中知晓的风险BIS监测与术中知晓BIS监测的患者仍可能发生术中知晓的原因：对指数变化反应不足未发现错误数值或干扰波即