麻醉深度监测

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1、临床麻醉深度监测进展南方医科大学南方医院麻醉科外科ICU秦再生围术期临床麻醉工作的主要任务是为手术患者提供无痛、安全、良好的手术条件。麻醉医生根据各种监护仪器反馈信息分析,综合判断患者的各项生理指标并加以的调整和干预,使之保持在正常或接近正常的生理状态。临床麻醉中由于缺乏可靠的监测手段监测麻醉深度,同时”合适的麻醉深度”的标准也难以确定,使得患者有可能在术中存在知晓、疼痛、应激反应过强等现象,给患者带来身体精神心理上的创伤,同时,这类的麻醉质量投诉索赔也日渐增多,给患者、医生、社会增加了不必要的痛苦和负担。因此，麻醉深度的监测一直是临床麻醉医生关注的问题,且

2、愈来愈受到重视。一、麻醉和麻醉深度麻醉麻醉的定义随着麻醉学的发展而不断变化,1846年OliverWendellHolmes首先使用麻醉一词,其定义为:患者对外科手术创伤不能感知的状态。1957年Woodbiridge将麻醉分为四种成份:感觉阻滞,运动阻滞,心血管呼吸和消化系统的反射阻滞,以及精神阻滞(意识消失)。1986年Pinsker将麻醉分为三种成份:瘫痪无意识和应激反应降低,凡能可逆的作用于这三种成份的药物均可用于麻醉。1987年Prys-Roberts对麻醉的概念提出了独特的见解,认为麻醉包括两方面的内容,即对意识和伤害性刺激反应的抑制。1990年

3、Stanski认为麻醉是对伤害性刺激的无反应和无回忆,不包括麻痹和意识存在下的无痛。由此可见麻醉定义的完善是随着所用药物的不同而不断演化的,现代麻醉已不可能有一个简单一致的麻醉定义。麻醉深度何谓麻醉深度？如何正确判断麻醉深度？从1846年Morton医师公开示范乙醚麻醉获得成功以来一直深受临床关注，对其正确内涵的定义也始终颇有争议。1847年Plomley首先提出麻醉深度的概念,并将麻醉深度分为三期:陶醉、兴奋(有或无意识)和较深的麻醉。同年snow将乙醚麻醉分为五级,现在教科书上描述的乙醚麻醉分期是Guedel于1937年发表的,称为经典麻醉分期,它奠定了

4、麻醉深度的理论基础。1954年Artusio将经典乙醚麻醉分期的第一期扩展为三级,第一级无记忆缺失和镇痛;第二级完全记忆缺失和部分镇痛;第三级完全无记忆和无痛,但对语言刺激有反应,基本无反射抑制。随着1942年肌松药的出现和麻醉中控制呼吸技术的实施,乙醚麻醉分期在临床上的实用价值明显降低甚至不存在。Prys-Roberts认为麻醉是药物诱导的无意识状态,意识一旦消失,也就没有疼痛,而意识消失是全或无的现象,故不存在深度。目前所存在的问题是迫切需要一种可靠的指标来判断麻醉是否合适,从临床角度看,合适的标准应该是术中无感知、无知晓、术后无回忆,然而,这些都是针对

5、意识而言的,并没有包括血流动力学的反应等。5在没有伤害性刺激的前提下,绝大多数麻醉状态都是过深的,即表现为血压下降、心率减慢、呼吸抑制等,这里既有药理性因素,即药物本身对中枢心血管呼吸系统的抑制作用;也有生理性因素,即交感抑制喉心血管系统整体功能的降低。但一旦有伤害性刺激存在,则大多数麻醉又显太浅。而麻醉是为手术而存在的,这种麻醉下的无意识必须是在手术刺激的条件下的无意识,由于不同手术的刺激强度不一,同一手术过程的不同阶段的刺激也是变化的,为达到抑制其唤起意识的麻醉深度也理应不同,因此,麻醉就应该根据手术的需要(不同手术类型和不同进程)控制不同的深度。这与调

6、控心血管反应类似,控制意识的麻醉深度也应随手术的需要而不断调控,其前提就是要有一个可靠的麻醉深度监测指标来确保在手术刺激条件下患者无意识(无感知、无记忆、无回忆)。一、记忆和意识记忆记忆(Memory)是个体对其经验的识记、保持、以及再认或回忆。从信息学讲,记忆就是对输入的信息编码、储存和提取。记忆的形成涉及许多脑区,包括海马、杏仁核、前额叶和其他感觉、运动皮层，麻醉药物可以影响上述一些或全部区域而导致遗忘。与麻醉有关的记忆是外显记忆和内隐记忆。外显记忆是个体需要有意识地主动收集某些经验用以完成当前任务时表现出地记忆,它所涉及地是被试者明确意识到地并能提取出

7、来的信息,能回忆起一些特定的事件,如婚礼场面等。内隐记忆是指在不需要意识或有意回忆的情况下,个体的经验自动对当前任务产生影响而表现出来的记忆,其特点是人们并没有觉察到自己拥有这种记忆,也没下意识提取这种记忆,但它却在特定任务操作中表现出来,如开车、弹琴等。意识意识(Consciousness)如何定义也是个难题,Bonhomme将麻醉下的意识消失定义为清醒程度和脑的认知功能包括对环境的知觉、思考、注意和记忆等的可逆性改变。产生意识的生理过程和相关解剖结构不甚明了,麻醉药物诱导意识消失的作用位点也知之甚少,一些位点可能参与意识的形成如大脑皮层、丘脑和网状结构,

8、麻醉药物可影响这些区域。早期由单一乙醚麻醉过程所认识