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1、081麻醉深度监测第81章麻醉深度的判断目录第1节麻醉和麻醉深度的定义一、麻醉的定义二、麻醉深度的定义第2节记忆和知晓一、麻醉与术中记忆和知晓二、清楚记忆三、模糊记忆四、麻醉中记忆和知晓的预防第3节麻醉深度测定的药理学原理一、药物浓度和效应的平衡二、药物浓度与效应关系的特征三、研究设计中刺激的选择和应用第4节麻醉深度的临床判断一、临床体征的形成和特征二、临床体征和麻醉的控制三、常用的临床体征和反应四、临床体征的应用和麻醉记录五、临床体征的限制 第5节特殊麻醉药和临床状况的麻醉深度判断一、吸入麻醉药二、静脉麻醉药三、阿片类药第6节麻醉深
2、度测定的电生理方法一、脑电图 二、双频谱脑电图三、诱发电位第7节麻醉深度的其他判断方法一、麻醉药的摄取二、容积描记图 三、额肌电 四、前臂隔离法五、食管下段收缩性六、心率变异性分析七、呼吸性窦性心律不齐 八、手指动脉压 九、其他 第8节评价第81章麻醉深度的判断 麻醉深度定义概念的探讨分歧极大,从对麻醉药最低肺泡浓度(MAC)的深入科学性讨论到临床麻醉的"浅"、"中等"或"深"轶事般地描述,探讨范围如此之广表明了麻醉深度概念的复杂性。定义麻醉深度的许多企图使人们认识到我们必须将临床所用药物特异属性的知识与麻醉深度一词有机地结合
3、。 通过试图对麻醉深度进行定义的许多努力，人们认识到临床所用的具有特殊作用的药物的知识与现阶段对麻醉深度的理解已融为一体。目前由于药物性质的多样性很难对麻醉深度的统一定义。 第1节麻醉和麻醉深度的定义 鉴于迄今学者们对于麻醉和麻醉深度的定义尚存不同认识,有必要先澄清分歧,然后才可能讨论麻醉深度的判断。 一、麻醉的定义麻醉一词最初由希腊哲学家Dioscorides在公元一世纪用来描述曼陀罗的麻醉作用(narcoticeffect)。1771年版的大不列颠百科全书定义麻醉为"感觉丧失(privationofsenses)"。184
4、6年由Morton介绍乙醚麻醉之后,OliverWendellHolmes使用麻醉一词来描述使外科手术成为可能的新现象,后者是指病人对手术无感觉的(insensible)状态。1957年Woodbridge将麻醉分为四种成分:①感觉阻滞;②运动阻滞;③心血管、呼吸和消化系统反射的阻滞;④精神(mental)阻滞(睡眠或意识消失)。1986年Pinsker认为麻醉是一广义的描述性名词,犹如疾病或休克,不是单一机制,而是由许多成分组成,于是他将麻醉分为三个成分:瘫痪、无意识和应激反应降低。任何一种药物或几种药物合用,凡能可逆地满足以上三个
5、成分都可用于麻醉:①瘫痪可用神经阻滞或肌松药实现;②无意识包括记忆缺失和催眠，是不太明确的一个成分,尚无普遍认同的目标(endpoint)作为合理用药的依据,目前无意识的唯一客观标准是无回忆;③应激反应降低这一概念最不明确,因对其本质认识有限,但是其中血压和心率却是临床可测的。 1987年Prys-Roberts提出了很有意义的见解,他认为既然1846年Holmes已对麻醉一词提出了明确的定义,为何又出现难以定义的问题？可能是麻醉者将他们的概念集中于所用的麻醉药,当所用药物改变时,麻醉现象亦相应改变,似乎麻醉很难定义,因此他认为应该
6、将药物对意识的抑制与对伤害性刺激反应的抑制区分开,前者是指机体对手术的无意识状态,即麻醉,后者如镇痛、肌松和自主反应的抑制等不是麻醉的组成部分,应属机体对伤害性刺激反应的组成部分,是麻醉必需的辅助措施,否则手术无法安全、顺利施行。麻醉药诱导的无意识状态,能抑制躯体和内脏的感觉成分,从而抑制痛觉。低浓度吸入麻醉药或静脉麻醉药即可消除意识。目前存在的问题是迫切需要一种可靠的指标,判断麻醉是否适当(adequate),而适当的标准是确保病人没有回忆。 Prys-Roberts特别强调其概念中的机体对伤害性刺激的反应。外科在术中和术后一段时
7、间内连续地制造不同程度和性质的伤害性刺激,包括机械的、化学的、温度的和放射性的等,除了对清醒病人引起疼痛外,还同时引起一些躯体和自主反应,以及代谢和内分泌反应等。这些反应可引起潜在的或实际上的细胞损害。对待这些反应需要采取镇痛、肌松和抑制自主反应等辅助措施。他相信它们是分离的药理效应,可用针对性的药物去分别调节它们,以减少其不利影响。一些吸入、静脉麻醉药和阿片类药(opioids)在不同程度上有一种、两种或全部效应,但仅感觉抑制是所有全身麻醉药共有的特点。图81-1显示这些伤害性刺激引起的躯体和自主反应,并按全身麻醉药抑制的次序自左至
8、右、从上到下排列。以下分别解释图的内容。 图 81-1(一)感觉源于躯体的冲动,在丘脑核中转,向感觉皮质投射,对位置有很好的分辨力为其特点,而源于内脏的刺激因在皮质没有相应位
