消化内镜应用深度镇静和麻醉指南

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1、ASGE.GuidelineJfortheUseofDeepSedationandAnesthesiaforGastrointestinalEndoscopy.GastrointestEndosc2002;56:613-617编者按 消化内镜应用深度镇静和麻醉指南是消化内镜在常见临床情况下应用的系列讨论之一。由美国消化内镜学会提供。在撰写这一指南的过程中，除MEDLINE检索到的文章外，还参考一些专家推荐的文章。内镜的合理应用指南基于目前的一些重要综述和专家共识，还需要大量的临床对照研究加以确定和必要的修订。临床

2、上实际情况和指南有所差异时应适当调整。0引言   “镇静和止痛”代表从最小程度的镇静、抗焦虑到完全麻醉的一系列过程。消化内镜应用深度镇静和麻醉实施指南由美国麻醉学者协会和非麻醉学者镇静止痛委员会提出，得到美国消化内镜协会认同。一般来说，大多数内镜操作时患者处于中度镇静和止痛状态，又称“清醒镇静”。在这种镇静程度下，患者对于言语及触觉刺激可以有自主反应，通气功能和心脏功能正常维持。在“深度镇静”状态下，患者对于疼痛刺激可有自主反应。但可能需要气道支持。在完全麻醉状态，患者意识丧失，疼痛刺激不能唤醒。常常需要气道支持

3、，心血管功能可能受到损害。内镜小组必须能够认识镇静和止痛的各种水平，挽救无反应、失去自主呼吸或心脏功能的患者。   镇静的程度用滴定法测定以达到安全、舒适、能成功耐受的水平。不同的患者接受同一操作时可能需要不同的镇静程度，同一患者在单次操作时可能达到不同镇静水平。镇静、止痛的目的是缓解焦虑、不适、疼痛，减少对治疗过程的记忆。足以实施操作的镇静水平从最小镇静到完全麻醉不等。一般来说，诊断性和不复杂的上消化道内镜和肠镜操作在中度麻醉下(有意识)可以成功实施。美国以外的有些国家，以非麻醉下内镜治疗为标准。更深的镇静应用

4、于更长和更复杂的操作，包括但并非仅限于ERCP、EUS。此外，患者曾经或被认为可能不适合标准镇静的可考虑深度镇静。这些患者包括长期应用麻醉性镇痛药、苯二氮卓类药物、饮酒、吸毒及神经精神失常者。一些作者推荐标准内镜操作中常规应用短效麻醉剂(如异丙酚)以增加患者的舒适感。1消化内镜操作中麻醉药物的应用   联合应用苯二氮卓类药物和麻醉性镇痛药可以达到较深的镇静，但需要比中度镇静更大的剂量。联合应用苯二氮卓类药物／麻醉性镇痛药麻醉的辅助用药包括苯海拉明、异丙嗪、达哌啶醇。这些辅助用药使苯二氮卓类药物／麻醉性镇痛药的镇静

5、作用达到更深水平。达哌啶醇是一类精神抑制药物，与氟哌啶醇同属一类，具有镇静作用。随机实验已经证实了达哌啶醇对于治疗性内镜操作，尤其那些难以镇静的患者的镇静作用。尽管在GI类文献中报道很少，达哌啶醇有潜在的致心律不齐的危险(TorsadedePointes)。达哌啶醇应用的指南见表1。  表1 消化内镜操作中达哌啶醇应用指南 1 只在有选择的患者中选用：    预期对标准镇静可能耐受；    预期可能需要长操作时间。 2 12导联ECG检查：如QTc延长(男性>440ms，女性>450ms)为达哌啶醇禁忌。 3 操

6、作过程中和操作后2-3h心电监护。 4 有发生长QT综合征危险性者慎用：CHF、心动过缓、心脏肥   大、低钾血症／镁血症、应用其他可能延长QT间期的药物。 5 剂量：成人最初剂量不应超过2.5mg，后以1.25mg倍数递加达到满意效果。最大剂量：5mg     消化内镜操作应用的麻醉药物包括异丙酚和吸人性药物如一氧化氮、安氟醚、异氟烷和七氟醚。吸人性药物不在此进一步讨论。   异丙酚是经过FDA批准的用于诱导和维持全身麻醉及机械通气患者镇静的药物。它为超短效催眠药物，可引起失忆，但为最小程度的止痛。异丙酚提高了

7、深度麻醉的满意程度，同时也增加了意识状态和心肺功能迅速下降的危险性，特别是完全麻醉时。异丙酚快速通过血脑屏障，引起意识水平的下降。其作用机制被认为是增加了脑内γ-氨基丁酸活性。从注射开始至镇静起效为30-60s，其血浆半衰期为1.3-4.13min。心脏功能不良和老年患者应减量，因为其药物清除能力下降。异丙酚增加了麻醉性镇痛药的止痛作用和苯二氮卓类药物、巴比妥类药物、达哌啶醇镇静作用，因此，这些药物的剂量可以减少。最常见的局部并发症是穿刺点的疼痛，发生于5%的患者。最严重的危险性是呼吸抑制。严重的呼吸抑制需要暂时

8、通气支持的见于大量应用异丙酚的临床实验。专业训练的控制异丙酚给药人员及气道管理专家在操作时必须在场，同时需持续监测患者的生理参数(表2)。    表2 内镜操作室中异丙酚应用的人员及设备要求 1 至少有1人有初级及高级抢救技术(如气管插管、除颤、使用复苏药物)。 2 生理检测应包括脉冲血氧计、心电图和自动血压监测设备。监测脉冲血氧计不可替代通气功能检测。 3 气道管理和复