呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理对策论文

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1、呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理对策论文呼吸机相关性肺炎通常指无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48小时后所并发的肺部感染1。国外报道VAP的发生率为9.0%～70.0%,病死率50.0%～69.0%2。国内调查VAP发生率为43.1%,病死率为51.6%3,HerbertTanoL,就需暂停喂养1h。④根据病人的病情和耐受性,调整肠内营养的速度、用量和浓度。⑤每次喂养前后评估胃管的插入深度和固定情况。⑥适时评估机械通气病人的吞咽功能、误吸和反流可能性,减少危险因素。3.4口腔护理:牙菌斑和口咽部上皮细胞黏附的呼吸道病原菌容易进入

2、下呼吸道,是导致VAP的重要原因。ICU护士应重视口腔护理的作用和质量,不仅是为了病人的生理舒适和口腔健康,更重要的是为了减少VAP的发生和促进疾病转归。Budzilek等建议每12h给予全面的口腔清洗1次,包括牙齿和口腔舌咽部黏膜,可有效预防VAP的发生。在给经口气管插管病人进行口腔护理时,最好使用电动牙刷或是软毛的儿童牙刷,能够尽可能扩大清洗的面积。如果无法为病人刷牙,应每4h用海绵棒常规护理1次。有关口腔溶液的选择,Tantipong等经过随机对照试验和Meta分析推荐使用2%氯己定可以减少口腔细菌的黏附、牙菌斑和牙龈炎的发生,对早期VAP的

3、发生均有预防作用。徐颖鹤研究认为氯己定对细菌的耐药性没有影响。经稀释的1%碳酸氢钠和过氧化氢同样能有效清除口腔异物、减轻细菌黏附,但Angela等认为,不适当的浓度会刺激口腔黏膜,并使病人感到不舒适。0.5%碘伏能有效治疗口腔黏膜损伤,生理盐水能促进黏膜损伤的愈合,但都没有足够的随机对照试验证明有抗牙菌斑的作用4与机械通气相关的护理措施4.1气管套管气囊的压力:2005年美国发布的《VAP诊疗指南》建议气管内套管压力应保持在20cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)以上。Heffner认为,气囊压力应保持在20mmHg～25mmHg(1mmH

4、g=0133kPa),以预防套管周围含有病原菌的滞留物漏入下呼吸道。气囊压力大于25mmHg～35mmHg会压迫气道黏膜引起缺血坏死和气管狭窄。高容量低压气囊可减少气囊放气的次数,降低因频繁多次气囊放气引起VAP的可能。4.2声门下吸引:Kollef等研究证实持续声门下吸引可以降低VAP的发病率。Lorente等使用带声门下吸引装置的气管套管,持续或频繁间歇地抽吸位于气囊上方、声门下区域的气道滞留物,可以预防早期和迟发的VAP。4.3气道湿化:目前临床上普遍使用的人工鼻又称热－湿交换器(HME),能使气体以温热、湿化的状态带入人体气道内,并具有一

5、定的过滤作用。Branson的分析报告认为,HME可避免呼吸机管道中冷凝水的聚集,从而减少环路打开的次数,减少了医护人员和环境因素对环路的污染。但VandeLorente等进行的随机对照试验结果分析却发现HME是VAP发生的危险因素。Lacherade等在一项多中心的随机对照试验中认为加热湿化器和热－湿交换器对影响VAP的发生没有显著意义。2005年美国发布的《VAP诊疗指南》指出被动湿化器或热－湿交换器可降低呼吸机回路中的细菌定植,但不一定能降低VAP的发生率,因此这些措施不能被看作预防肺炎的工具。另外,Ilias等通过随机对照试验和Meta分析

6、研究被动湿化对机械通气病人疾病转归的影响,发现优先使用主动湿化或被动湿化都不能有效减少机械通气病人VAP的发生。4.4呼吸机管道的湿化:荷兰Niel等推荐使用呼吸机加热湿化器和加热导丝回路结合的湿化方法。理论依据是单纯使用呼吸机加热湿化器使温热的气体经回路传送到病人气道的过程中已经冷却,导致冷凝水沉淀。在回路中使用加热导丝可以减少冷凝水的生成。湿化器较高的温度可防止几乎所有病原菌在湿化器中的定植和生长。4.5呼吸机管道的管理:大量的前瞻性、随机对照试验表明,经常更换呼吸机管道不能预防VAP的发生,无论是吸入气体的细菌污染率还是肺炎的发生率在频繁更换

7、管道时都明显增加。因此,以前提出的规律更换呼吸机管道的建议应该更改为只在呼吸机管道中有血、呕吐物和脓性分泌物污染时才更换,使病人暴露在感染微粒下的情况缩小到最低程度。护士在给病人翻身叩背、床头抬高或离断管道时,需防止冷凝水进入气管插管或留置的雾化吸入器中,集水瓶应放置在环路的最低部。冷凝水按污物处理,防止交叉感染。接触或处理冷凝水之前应戴手套,之后应更换手套或手部消毒。4.6吸痰时间:Paul等循证认为护士应根据病人的不同情况如痰液的黏稠度、痰液量、咳痰能力、有效咳嗽反射的存在及其实际作用等决定气道吸引的频率。张兰芳等研究表明,适时吸痰能够显著减少

8、吸痰次数,降低对气管黏膜的机械性刺激,减少VAP的发生。但口腔的定期吸引可以及时清除口腔分泌物,减少口咽部细菌从气管套管周