同种异体肾移植围麻醉期液体管理与心肺功能维护的体会

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1、同种异体肾移植围麻醉期液体管理与心肺功能维护的体会张卫珍李岩（河北省邢台市人民医院麻醉科）肾移植是目前公认治疗终末期肾脏疾病的最好方法之一。这类病人大多有较长病史，病情比较复杂，存在严重贫血高血压低蛋白血症及水电解质和酸碱平衡紊乱，心血功能障碍严重水肿并可累及全身各个系统给麻醉和手术带来许多困难（1）。采用尸体供肾，移植手术往往为临时决定，大多在急症状态下进行，因此围麻醉期液体管理与心肺功能维护是麻醉的主要工作之一；是保证肾移植手术成功的重要条件。现就我院2002-2006年196例肾称植手术资料总结如下：方法1、一般资料196例病人，男性125例，女性

2、71例。年龄25-59岁。术前157例行血液透析治疗（最后一次血液透析距麻醉时间12-36小时）。供肾热缺血时间3分钟-10分钟，冷缺血时间1小时-2小时。合并肾性高血压者174例；合并心包积液者28例；合并胸腔积液者19例；合并贫血者172例；合并尿毒症肺脏改变的98例。胸片示心影轻至中度增大都40例，心电图示心肌肥厚或劳损、心肌缺血、T波改变者169例。术前生化检查血钾、血钠、血氯基本正常。血肌肝均高于正常值。5术前30分钟肌注东莨菪硷0.3mg，入室常规接HP多功能监护仪检测心电图、无创血压、血氧饱和度。有40例患者行中心静脉穿刺置管监测中心静脉压

3、；有30例行有创测压。196例患者全部采用静吸复合麻醉。以咪唑安定1-3mg、维库溴胺4mg、芬太尼2-3ug/kg、异丙酚1-1.5mg/kg依次静推，快速插入气管导管。持续吸入异氟醚0.5-2.0MAC、间断静推维库溴胺维持麻醉。手术开始后，开放血流前常规应用环磷酰胺200mg、甲基强的松龙500mg、速尿80-100mg。术中依据术前尿量、心功能情况及中心静脉适当补充液体。开放血流后依据血压调节多巴胺用量。多巴胺用于维护血压在140mmHg或以上水平以保护移植肾有足够的血流量。手术时间平均2-3.5小时。术毕待病人清醒、呼吸恢复良好后拔管。所有病例

4、都不用肌松拮抗剂。结果术中根据血压、心率、中心静脉压补充血容量以维持血流动力学基本稳定，但在移植肾血管吻合完毕开放循环后132例病人血压有不同程度下降，下降幅度均小于20%。经加快输血输液并加大多巴胺用量后血压回升至术前水平；19例病人尿少，再次追加速尿后尿量增多。术中输血200-800ml，输液750-2500ml。术毕所有病人均迅速清醒，全部顺利拔管。其中一例病人术毕返回病房1小时后出现呼吸困难，听诊双肺湿罗音，急忙再次行气管插管。予西地兰、速尿、吗啡及呼吸机正压通气后恢复良好。所有病人均痊愈出院。讨论5肾移植手术要求术中、术后维持循环功能的稳定。在

5、谨防心衰、肺水肿的前提下，要求以最大的水合作用保证移植肾再灌注。有效循环血量直接影响移植肾的排尿量。开放移植肾循环后迅速恢复移植肾的泌尿功能，可以预防移植肾发生急性肾小管坏死，这直接关系到移植肾术后的功能疗效。但慢性肾功能不全病人往往合并高血压、心包积液、肺功能损害等，因此围麻醉期液体管理及心肺功能维护至关重要。肾移植病人麻醉前液体平衡状态受多重因素的影响，个体差异较大。一般而言，终末期衰病人常有水钠储留而致细胞外液增多。但术前加血透一次，可使部分病人处于脱水状态。有研究表明（2）：心功能正常者可用末次血透脱水量结合临床推断细胞外液量的多少。若末次血透脱

6、水量大于等于3kg，病人往往有不同程度的脱水；而心功能不全者尤其伴有胸腔积液、心包积液者，麻醉前仍有可能细胞外液过多，因此心功能不全的病人不能单凭末次血透脱水量估计病人细胞外液量。术中输血输液量与输入速度应参照血压、心率、CVP值的变化区别对待，以免造成手术中的血流动力学紊乱和心衰的发生。对术前无透析者，如24小时尿量超过1000ml者，术中输液可适当放松；对少尿或无尿患者应严格控制输入量。避免使用含钾液体，预防肺水肿和心衰的发生。在肾动、静脉吻合时可酌情输入去白红细胞、血浆、白蛋白，以增加胶体渗透压，使有效循环血量增加，并将细胞间质液体转移到血管内，使

7、水肿减轻或消失，对肾衰水肿的病人有较好疗效。5肾功能不全病人都伴有不同程度高血压，术中既要控制高血压，又应避免低血压，一般应维持较高水平，特别是血管吻合完毕开放血流前务必使移植肾有足够的滤过压。此时血压常有不同程度的下降。原因主有下列几方面：1、潜在血容量不足，与术前脱水加上血流开放前输入量控制过严有关。2、手术野弥漫性渗血，血管吻合口漏血，失血量多。3、移植肾增加了循环空隙约有300-600ml，有效循环重新分配。4、移植肾灌注短时间内代谢产物大量进入体内，以及尿毒症患者本身肾脏泌氢功能严重受损引起代谢性酸中毒有关。倘若心血管容量压力反射代偿功能减弱，

8、可导致血压骤降，甚至心博骤停。有报道开放血流前CVP达2-16cmH2O（3）。