农村老年人急性胆囊炎手术治疗体会

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1、农村老年人急性胆囊炎手术治疗体会【关键词】胆囊炎1临床资料本组收集1998～2004年共35例农村老年人急性胆囊炎经手术治疗者资料，男9例，女26例；年龄60～83岁，平均66.3岁；病史最长者30多年，最短者4h。临床表现：入院时均有右上腹痛或中上腹痛。发热13例(高热6例)，体温不升2例，黄疸11例，伴有恶心呕吐30例，腰背酸痛25例。查体：右上腹压痛肌紧张29例，墨菲征阳性16例，全腹压痛、反跳痛4例并伴有轻中度脱水貌。3例腹穿有棕色浑浊液，BP＜90/60mmHg2例，血ODS等严重并发症，对老年人的健康构成严重威胁。随着年龄的增长，尤其是60岁以后，人体各器官的功能

2、及结构状态都呈进行性衰退，进入代偿期或失代偿期。老年人急性胆囊炎特点有：(1)老年人的血管硬化、胆囊动脉为终末小动脉，是硬化最明显的部位，在胆囊内压力升高时易形成栓塞，并导致胆囊缺血坏疽，进一步增加了感染的扩散；(2)老年人神经传导功能下降，对感觉感应和应激反应迟钝，临床表现不典型，与实际病理改变有差异；(3)老年人的腹肌松弛，腹壁脂肪较多，腹部体征不明显，易误导判断病情，本组4例坏疽穿孔患者腹肌紧张均不明显，无典型板样腹；(4)老年人的并存病较多，以心血管疾病为主，还有呼吸、消化等系统疾病，糖尿病等［1］。并存疾病的存在给治疗和恢复带来一定的麻烦。但只要术前仔细检查确定，积

3、极控制，也不一定成为手术的禁忌。2.2老年人急性胆囊炎的治疗2.2.1老年患者的特点鉴于老年人病变发展隐匿，病理状态与临床表现不平行，感染易扩散，胆囊病变后坏疽穿孔发生率高，易合并胆囊结石、胆管炎等，我们认为对老年人确诊为急性胆囊炎，都有手术适应证，并以早期手术更为有利。早期手术以切除病灶，引流感染，防止严重并发症，降低死亡率，并可缩短病程，节省医疗费用。2.2.2手术时机的选择手术时机可分急诊、早期和择期手术。我们的体会是，入院时已存在如胆囊坏疽穿孔、弥漫性腹膜炎、胆管炎、胰腺炎等并发症时，应在积极抗休克的同时准备急诊手术，以控制病情。如无严重并发症，一般情况尚可，可先给以

4、积极有效的保守治疗，深入了解病史，密切观察，对比体征等变化，评估6～12h，全身及局部对治疗的反应，再决定手术时机。这样有一个较为充分与充实的术前准备，如反应较好，体温下降、疼痛缓解、黄疸消退、白细胞下降，可继续保守治疗，结石性胆囊炎可转为择期手术。若病情有加重倾向，则应进行手术治疗，其指征有：寒战发热、左右，腹直肌切口血供好，创伤小，有肌肉和腱膜的双重保护，抗张力强，愈合较好，不易发生切口疝等。肋缘下切口创伤较大，但暴露良好。不要片面追求切口短而影响深部的显露，增加术中牵拉。并且容易损伤肝外胆管。2.2.5.3术中注意由于老年患者病程长，局部结构改变复杂，粘连较多，炎症发作

5、时，局部充血水肿明显，所以术中解剖胆囊动脉三角要仔细，对所有管道不要盲目切断结扎。一定要完全确定解剖关系后再处理。本组术中发现90%以上胆囊肿大，如影响术野显露和手术操作，可用粗针穿刺吸引胆汁减压，增加显露，也有利于减少毒素吸收。2.2.5.4手术操作要点术中仔细检查肝十二指肠韧带，分离显露小网膜孔，伸入食指与拇指配合扪诊可实地探查肝外胆管有无结石，胆总管下段和胰头性状等，有利于胆囊动脉三角主要结构的解剖处理，也可根据肝固有动脉来确定胆总管的位置(在其右前方0.5～1.0cm)。发生意外出血时可捏住肝固有动脉控制出血。吸尽积血，明视下准确止血是最安全有效的措施。对粘连明显、炎

6、症水肿严重的病例，行顺逆结合胆囊切除是较好的选择。准确辨明胆囊管和胆总管的关系，以丝线悬吊固定胆囊管，暂不切断。再逆行从肝胆囊床分离胆囊，但必须靠近胆囊及其壶腹进行，最后处理胆囊管，对防止胆总管损伤是很必要的。2.3预防术后并发症术后发生较多的并发症是肺部感染，水电解质紊乱，切口感染，休克后MODS等。2.3.1切口感染的预防术前或术中给予抗生素，既经济又有效。术中严格遵守无菌操作原则，防止医源性的污染；轻柔操作，减少组织损伤；注意保护切口和腹腔其余部分，防止污染和感染扩散；如切口不可避免的被污染，可用双氧水、生理盐水和抗生素溶液冲洗，抗生素溶液也可留置腹腔，对预防术后感染是

7、有效的。切口内彻底止血、仔细缝合不留死腔，层次对合正确，对预防感染促进愈合是必要的。2.3.2术后注意术后鼓励患者早期活动，定时翻身拍背，适当咳嗽排痰。如有留置胃肠减压管，可早期作雾化吸入，以减少咽部刺激，湿润呼吸道，溶解粘稠分泌物，抑制细菌生长繁殖，可有效减少呼吸道感染，术后加强营养支持，合理补充水电解质，严密监测，维持生理平衡。并注意保护各重要脏器功能，减少和控制全身炎症反应，防止MODS的发生发展。总之，在农村基层医院，做好老年人的胆囊结石胆囊炎的诊断、治疗、防止严重并发症，降低死亡率的任务是很重