农村老年人急性胆囊炎手术治疗体会

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1、农村老年人急性胆囊炎手术治疗体会【关键词】胆囊炎1临床资料本组收集1998～2004年共35例农村老年人急性胆囊炎经手术治疗者资料，男9例，女26例；年龄60～83岁，平均66.3岁；病史最长者30多年，最短者4h。临床表现：入院时均有右上腹痛或中上腹痛。发热13例(高热6例)，体温不升2例，黄疸11例，伴有恶心呕吐30例，腰背酸痛25例。查体：右上腹压痛肌紧张29例，墨菲征阳性16例，全腹压痛、反跳痛4例并伴有轻中度脱水貌。3例腹穿有棕色浑浊液，BP＜90/60mmHg2例，血WBC＞10×109/L17例，肝功能损害9例，心电图不良改变22例(心肌供血不足11例)，B超提示

2、胆囊肿大32例，胆总管直径＞10mm或伴结石19例，水电解质紊乱6例，胸片提示肺部不良改变6例。8术中所见及术式：本组急诊手术23例，24h内手术6例，择期手术5例。术中所见胆囊粘连明显14例，均有水肿。胆囊坏疽穿孔5例，4例合并弥漫性腹膜炎，2例形成胆囊周围脓肿，胆囊积脓10例，胆囊结石19例，胆总管扩张或伴结石14例，合并肝内胆管结石4例。行单纯胆囊切除20例，胆囊切除加胆总管探查、T管引流9例，胆囊切除加胆总管探查、胆总管十二指肠侧侧吻合4例，胆囊切除加胃大部分切除、十二指肠溃疡旷置术1例，胆囊造口术1例。治疗结果：35例均治愈出院，术后并发切口感染3例，电解质紊乱13例

3、，胃扩张2例，肺部感染4例，腹水1例，拔T管后胆汁性腹膜炎1例(经引流后保守治愈)，胆囊造口术者带管出院，2个月后回院拔管。2讨论2.1胆石病的发病率8随年龄而递增，而胆囊结石与胆囊炎的发生关系密切，并且容易继发胆总管结石、胆管炎、胆囊坏疽穿孔、弥漫性腹膜炎、感染性休克、重症胰腺炎、MODS等严重并发症，对老年人的健康构成严重威胁。随着年龄的增长，尤其是60岁以后，人体各器官的功能及结构状态都呈进行性衰退，进入代偿期或失代偿期。老年人急性胆囊炎特点有：(1)老年人的血管硬化、胆囊动脉为终末小动脉，是硬化最明显的部位，在胆囊内压力升高时易形成栓塞，并导致胆囊缺血坏疽，进一步增加了

4、感染的扩散；(2)老年人神经传导功能下降，对感觉感应和应激反应迟钝，临床表现不典型，与实际病理改变有差异；(3)老年人的腹肌松弛，腹壁脂肪较多，腹部体征不明显，易误导判断病情，本组4例坏疽穿孔患者腹肌紧张均不明显，无典型板样腹；(4)老年人的并存病较多，以心血管疾病为主，还有呼吸、消化等系统疾病，糖尿病等［1］。并存疾病的存在给治疗和恢复带来一定的麻烦。但只要术前仔细检查确定，积极控制，也不一定成为手术的禁忌。2.2老年人急性胆囊炎的治疗2.2.1老年患者的特点鉴于老年人病变发展隐匿，病理状态与临床表现不平行，感染易扩散，胆囊病变后坏疽穿孔发生率高，易合并胆囊结石、胆管炎等，我

5、们认为对老年人确诊为急性胆囊炎，都有手术适应证，并以早期手术更为有利。早期手术以切除病灶，引流感染，防止严重并发症，降低死亡率，并可缩短病程，节省医疗费用。2.2.2手术时机的选择手术时机可分急诊、早期和择期手术。我们的体会是，入院时已存在如胆囊坏疽穿孔、弥漫性腹膜炎、胆管炎、胰腺炎等并发症时，应在积极抗休克的同时准备急诊手术，以控制病情。如无严重并发症，一般情况尚可，可先给以积极有效的保守治疗，深入了解病史，密切观察，对比体征等变化，评估6～12h，全身及局部对治疗的反应，再决定手术时机。这样有一个较为充分与充实的术前准备，如反应较好，体温下降、疼痛缓解、黄疸消退、白细胞下降

6、，可继续保守治疗，结石性胆囊炎可转为择期手术。若病情有加重倾向，则应进行手术治疗，其指征有：寒战发热、WBC＞15×8109/L、黄疸加深、胆囊肿大张力增高、局部有腹膜刺激征、并发胆管炎胰腺炎等［2］。2.2.3术前需认真详细询问病史，全面检查，减少漏诊与误诊如本组1例患者，胆囊炎合并十二指肠穿透性溃疡，因术前未充分检查导致漏诊，术前准备不充分，给术中行胃大部分切除带来困难。了解各脏器的功能状态，对心肌缺血、心律失常、电解质紊乱、肺部感染等要积极给予治疗纠正，以增强机体对手术的耐受力，消除这些相对禁忌证，完成外科处理，使病理状态得以纠正。2.2.4术式的选择术式可有胆囊切除术、

7、胆囊切除+胆总管探查+T管引流术或胆总管小肠内引流术、胆囊造口术等。我们认为应根据病人的具体情况，个体化原则选择最轻的机体负担、最短的时间、最小的创伤来解除梗阻，引流感染，去除病灶，以达安全治疗病因的目的。对结石或非结石性胆囊炎，如一般情况良好，无严重并存疾病，局部粘连不重，无其他并发症，可选择单纯胆囊切除术。如局部粘连、炎症水肿较重，应选择顺逆结合法切除胆囊更安全。如萎缩性胆囊炎急性发作或大部分胆囊在肝组织内，术中以防肝门管腔受损，可8切开胆囊，辨清解剖层次切除大部分胆囊壁，结扎胆囊管，烧